подросткам
планирующим
Cписок рекомендованной литературы
Фотоальбом младенцев
истории мам
история аборта и невынашивания (счастливая)
история раннего невынашивания (незаконченная)
"Вы - женщина"
Как не зацикливаться
Беременный клуб - архив встречи для планирующих
"Подготовка к беременности"
В мире абсурда - распространенные нонсенсы планирования
Анализы
"На приеме у гинеколога"
"Определение овуляции"
См - Если разбился ртутный градусник
Комментарии опроса по БТ
Планирование пола ребенка
"Невынашивание беременности"
"Боль при половом акте"
Результаты анализов крови
"Планирование в цифрах - сколько стоит ребенок"
Увлажнители воздуха - ВиО
Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции
Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО
Психология
Мудрость
Притчи
Чтение для души
Чтение для будущих мам
"Вопросы и ответы"
"Справочник" - раздел Планирование

беременным
Cписок рекомендованной литературы
Беременный клуб
Фотоальбом младенцев и истории мам
УЗИ-галерея беременности
Календарь беременности
Родовые сертификаты - вопросы и ответы
Пособия беременным и родителям

Права беременной - (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы - основы законодательства

Как не зацикливаться
Обследование при беременности
Что и сколько пить беременной
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Заложенность носа при беременности
Боли в горле во время беременности
Увлажнители воздуха - ВиО
Эфирные масла от растяжек
Архив занятий Беременного клуба - Подготовка к родам
Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор
Роды - популярная статья
Приданое новорожденного и мамы
Сумка в роддом
Подготовка промежности
Подготовка шейки к родам
Настрой на благополучные роды
Подготовка к домашним родам
Гимнастика для беременных
Дыхательные упражнения
Методика Ламаза
Родовые позиции
Мужчина и роды
Лекции по подготовке к родам
Роддома
Роды - фотографии и фильмы
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Шкала Апгар
Восстановление после родов
Питание беременной и кормящей
Сайты по беременности
УЗИ и беременность
Результаты опроса по УЗИ во время беременности
Ранние сроки беременности
Инфекции во время беременности
Беременность и вождение автомобиля
Прививки
Медицинская генетика
Дайджест по беременности и родам
Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп
"Роды без страха" - Г.Дик Рид
Мы ждем ребенка (Серзы)
Исповедь маленького негодника
Позы для занятия сексом во время беременности
Лекарства при беременности
"Молочница при беременности"
"Кесарево сечение"
Притчи
Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе
Трудовой кодекс для беременных
Права пациента
Беременность и компьютер - законодательство
Лечение бронхита при беременности
Бронхиальная астма и беременность
Патология щитовидной железы
Железодефицитная анемия и беременность
Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам
Отдых с детьми на море
Раздел Педиатрия
Детский гинеколог
Вульвовагинит у девочек
Молочница
Атопический дерматит
Функциональные запоры у детей
Рефлексы новорожденного
Гипотиреоз у новорожденных
Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии
Желтухи новорожденных
Хирургическая патология новорожденных
Педиатр
Увлажнители воздуха - ВиО
Рефлексы новорожденного
Лечение коньюнктивита у детей
Гемофилия
Грудное вскармливание
Прививки
Инфекции
Дети - полезные ссылки
Cлинг
Жизнь без подгузника
Cовместный сон
Плавать раньше чем ходить
Массаж
Игры
Новости информеров о детском здоровье
Колыбельные
Фотоальбом
Книги для родителей online
Дневник мамы
Помощь детдомам и больным детям
Семейная и детская психология
Детская психология - развитие
Анатомия и физиология
Половое созревание девушек
Половое созревание юношей
Начало половой жизни
Cовременная контрацепция
Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

Анализы Результаты анализов Лекарства Инфекции
Вопросы и ответы Справочник Правила виртуальных консультаций Статьи
Беременный клуб Конференция Словарь Диагнозы

Баннеры на этом сайте
БАННЕРЫ на этом сайте


   - галерея УЗИ
   - животики
   - младенцы
   - мамы
   - папы
   - истории
   - дневник мамы

Дарить ребенку праздник




Советы детского доктора
Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы
Зачатие
Беременность
Грудное вскармливание
Ребенок
Секс
Эрозия
Прививки


В мире абсурда

Календарь беременности



Испытательный срок
Анализы:


- при подборе контрацепции

- при эрозии

- при выделениях, подозрении на инфекцию

- при зуде

- при подготовке к беременности

- определение овуляции

- при задержке

- при беременности

- при невынашивании

- при нерегулярном цикле (дисфункции яичников)

- при бесплодии

- при иммунологических проблемах репродукции

- при проблемах с молочными железами

- при проблемах с щитовидной железой

- при проблемах с весом

- при проблемах с кожей

- при проблемах с волосами

- при кистах яичника

- при эндометриозе

- при менопаузе

- при гепатитах

Кто назначает

Условия и Подготовка
Кровь
общий клинический анализ крови
гемостазиограмма (коагулограмма, свертываемость крови)
исследование сахара (глюкозы) с нагрузкой (сахарная кривая, проба на толерантность к глюкозе, оральный глюкозотолерантный тест)
исследование крови на гормоны
биохимия
иммунология
ИФА на инфекции (антитела)
исследование на малярию
Моча
сбор суточной мочи
общий анализ мочи
анализ мочи по Нечипоренко
17-КС суточной мочи
бактериурия
посев мочи
проба Зимницкого
определение сахара (глюкозы в моче)
биохимия мочи
Спермограмма
Цервикальная жидкость
антиспермальные антитела (тест на совместимость)
посткоитальный тест
Шейка матки
кольпоскопия
цитологическое исследование
биопсия (гистология)
Гинекологические инфекции
мазок (бактериоскопия)
посев (бактериологическое исследование
ПЦР (ДНК-диагностика)
Анализ кала на дисбактериоз
Посев грудного молока на стерильность
УЗИ
брюшной полости
сосудов брюшной полости
в акушерстве
3D (трехмерное)
в гинекологии
ЭхоГСГ
мониторинг овуляции
щитовидной железы
молочной железы
допплер (допплерометрия)
КТГ (кардиотокография)
Рентген
ГСГ (гистеросальпингография, рентген маточных труб
маммография
рентгенография позвоночника
экскреторная урография
обзорная рентгенография мочевых путей
рентгенография желудка и кишечника
Компьютерная томография
головного мозга
органов малого таза
Радиоизотопные методы
сцинтиграфия щитовидной железы
Эндоскопия
лапароскопия
эзофагоскопия
гастроскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

Специалисты

Как читать результаты




Результаты анализов:


- биохимия

- липидный спектр

- группа крови, резус-фактор

- общий клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- гормоны

- онкомаркеры

- иммунология

- гепатиты

- инфекции




Инопланетянка
Диагнозы:


Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей
острый цистит
цистит беременных
бессимптомная бактериурия беременных
дефлорационный цистит ("цистит новобрачных")
цистит, связанный с половой жизнью
цисталгия
гиперактивный (нейрогенный) мочевой пузырь
пиелонефрит
недержание мочи
мочеполовые расстройства в менопаузе
эндометриоз мочевого пузыря

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана




Атопический дерматит у грудничков
Инфекции:


кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес
Типы вирусов
Проблема генитального герпеса в гинекологии
- эпидемиология
- патогенез
- ВПГ и рак шейки матки
- клиника
- диагностика
- лечение
- профилактика заражения
- схемы лечения
ВПГ и беременность
- пути передачи инфекции
- мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению
- терапия новорожденных

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С

туберкулез

актиномикоз

птичий грипп
птичий грипп, грипп, грипп А, H5N1

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки

Другие инфекции
Лекарство от амнезии




Лекарства:


Аннотации
Витамины

Железосодержащие и антианемические препараты

Спазмолитики и снижающие тонус матки

Влияющие на свертываемость крови

Мини-пили (чистые гестагены)

Монофазные КОК (комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы)

Трехфазные оральные контрацептивы

Препараты прогестерона

Эубиотики, препараты для восстановления флоры

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия




Женский роман Ожидание
Популярные статьи:


Вы - Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Отдых с детьми на море

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии

Принципы диагностики рака у женщин






реклама
18+ Сайт для совершеннолетних. Синьорита.ру - сайт для женщин. 400 тысяч читателей ежемесячно.
Начало/ врачам/ Переводы/ Невынашивание беременности

Иммунология невынашивания беременности

версия для печати

Современное состояние проблемы привычного невынашивания беременности - обзор

Является ли продукция блокирующих антител нормальным сопутствующим явлением физиологической беременности

Обзор по репродуктивной иммунологии.

Подклассы иммуноглобулинов у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе

Иммунология привычного невынашивания (обзор)

Сравнительная характеристика проточной цитофлуометрии и микроцитотоксичности для оценки эффективности аллоиммунной терапии у пациенток с привычным невынашиванием беременности

Корреляция между уровнем антител к бета-2-гликопротеиду и уровнем антифосфолипидных антител у пациенток с невынашиванием

Антитела к фосфатидилэтаноламину и фосфатидилсерину связаны с повышенной активностью естественных киллеров у пациенток с бесплодием и исключенным мужским фактором

Человеческие репродуктивные потери: иммунологические факторы. (абстракт)

Иммунологические исследования при привычном невынашивании: влияние иммунизации женщин мононуклеарами мужа на уровень антител к лимфоцитам мужа и уровень смешанных антител, блокирующих лимфоцитарную реакцию. Корреляция между совместимостью по HLA и исходом беременности. (абстракт)

Аллоиммунные причины привычного невынашивания беременности (абстракт)

Наличие антител, блокирующих смешанную лиммфоцитарную реакцию, до и после иммунотерапии (абстракт)

Привычное невынашивание и иммуноцитотерапия (абстракт)

Возможные механизмы действия иммунотерапии пациенток с привычным невынашиванием беременности (абстракт)

Отсутствие HLA-гомологии у супружеских пар с привычным невынашиванием. Попытки иммуноцитотерапия лимфоцитами нескольких доноров (абстракт)

Репродуктивная иммунология (абстракт)

Иммунологические аспекты привычного невынашивания и гибели эмбриона (абстракт)

Продукция блокирующих антител у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза после вакцинации лимфоцитами мужа: значение для благополучия беременности (абстракт)

Совместимость по HLA-системе и репродукция человека (абстракт)

Антитела, связанные с успешной трансплантацией почки и успешным протеканием беременности (абстракт)

Содержание естественных киллерных клеток в периферической крови у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии (абстракт)

Активация лейкоцитов в децидуа нормальных плодов и плодов с хромосомными аномалиями у женщин с привычным невынашиванием беременности (абстракт)

Изменение уровней Т-хелперов 1 и 2 типов после активной иммунотерапии женщин с привычным невынашиванием (абстракт)

Антигены HLA I класса у пациенток с привычным невынашиванием неясного генеза (абстракт)

Взаимосвязь между бесплодием и невынашиванием беременности (абстракт)

Полиморфизм HLA-E антигенов у женщин с привычным невынашиванием беременности (абстракт)

Совместимость по HLA в парах с привычным невынашиванием беременности (абстракт)

Возможная причастность аллелей HLA-DPB1*0402, HLA-DPB1*04 к привычному невынашиванию неясного генеза: метод ПЦР-полиморфизма вырезанных фрагментов (абстракт)

Относительное распределение В35-аллелей и их IEF-фенотипов в HLA-B35-позитивной популяции (абстракт)

Новые данные против совместимости по HLA у супругов с привычным невынашиванием беременности (абстракт)

Полиморфизм HLA-E гена в японской популяции (здоровых женщин и с привычным невынашиванием) (абстракт)

Отсутствие корреляции между HLA-B35, иммунитетом к лабиальному герпесу и титром антител к ВПГ-1 (абстракт)

Совместимость по HLA и предрасположенность к привычному невынашиванию (абстракт)

Влияние HLA-генов на снижение веса новорожденных в семьях с привычным невынашиванием неясного генеза в анамнезе (абстракт)

Влияние антигенов HLA на репродуктивную функцию (абстракт)

Влияние HLA-антигенов на привычное невынашивание (абстракт)

Генетические и иммунологические факторы привычного невынашивания беременности (абстракт)

Блокирующие антитела в крови пациенток с привычным невынашиванием беременности и их связь с исходом беременности и эффективностью внутривенного введения иммуноглобулина (абстракт)

Активность супрессоров, индуцированная иммунизацией отцовскими лейкоцитами (абстракт)

Имунологические характеристики небеременных женщин с привычным невынашиванием неясного генеза, подвергшихся иммунизации лимфоцитами мужа (абстракт)

Иммунотерапия внутривенным введением иммуноглобулина для лечения привычного невынашивания беременности (абстракт)

Совместимость по HLA-антигенами при первичном и вторичном привычном невынашивании беременности (абстракт)

Иммунобиология плаценты при нормальной беременности и ее возможные нарушения при привычном невынашивании (абстракт)

Влияние иммунизации отцовскими лейкоцитами на соотношение Т1/Т2-хелперов у женщин с привычным невынашиванием (абстракт)

Исходы беременностей у супружеских пар с привычным невынашиванием беременности: фенотип HLA; совместимость по HLA; блокирующие антитела в сыворотке женщин; иммунизация отцовскими лейкоцитами (абстракт)

Иммунотерапия предотвращает привычное невынашивание, не влияя на состояние рецепторного аппарата естественных киллеров (абстракт)

Состояние материнского иммунитета против отцовских антигенов у супружеских пар с привычным невынашиванием беременности в анамнезе (абстракт)

Применение иммуноглобулина у женщин с привычным невынашиванием беременности: плохой прогноз (абстракт)

Цитотоксичность естественных киллеров и повышение CD56+CD16+ клеток на ранних сроках беременности у женщин с привычным невынашиванием в анамнезе (абстракт)

Повышенная экспрессия маркеров активации лейкоцитов децидуальной оболочкой у женщин с привычным невынашиванием беременности на ранних сроках (абстракт)

Изменения характеристик больших гранулярных лимфоцитов, экспрессирующих CD56, в эндометрии во время менструального цикла и ранних сроков беременности (абстракт)

Высокий уровень маркеров цитотоксичности Т-лимфоцитов у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза (абстракт)

Популяции лейкоцитов, рецепторы к гормонам, апоптоз при внематочной и маточной беременности в первом триместре (абстракт)

Генотипы HLA-G и исход беременности у супружеских пар с привычным невнашиванием беременности (абстракт)

__________

ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ ПРОДУКЦИЯ БЛОКИРУЮЩИХ АНТИТЕЛ НОРМАЛЬНЫМ СОПУТСТВУЮЩИМ ЯВЛЕНИЕМ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

S.Takeuchi.

Am.J. of reproductive immunology, 1990, 24:108-119

Введение

Целью написания настоящего обзора явилась попытка объяснить загадку образования блокирующих антител (Б-АТ), по-возможности связав с теорией роста и повреждения трофобласта и с открытыми недавно на клетках трофобласта дополнительными антигенами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ).

Человеческая и животные модели для понимания иммунологии репродукции человека В эволюции репродуктивной системы ? от откладывания яиц до живорождения (маммальный тип) - основной проблемой всегда было предотвращение иммунного отторжения эмбриона материнским организмом. (1, 2) Одно из решений ? формирование плаценты, являющейся анатомическим и иммунным барьером между организмами матери и эмбриона. (3-5)

Пограничный с материнскими тканями слой плаценты - слой клеток трофобласта обладает уникальными иммунными свойствами, в частности, способностью подавлять образование цитотоксических Т-лимфоцитов, что препятствует отторжению. Кроме того, он способствует инвазивному росту трофобласта и обеспечивает выполнение формирующейся плацентой своих функций за счет поддержания достаточного кровотока в децидуа и межворсинчатом пространстве. Т.о. слой трофобласта позволяет эмбриону существовать в иммунологической безопасности от организма матери, хотя факт переноса через плаценту материнских иммунных факторов сохраняется.

В течение физиологической беременности оплодотворенное яйцо благополучно развивается через стадию эмбриотрофобласта к фетоплацентарному комплексу. К основным причинам гибели эмбриона кроме анатомических, эндокринных, и инфекционных, относятся генетические и иммунные аномалии (6), которые могут приводить к выкидышам (спорадическим или привычным) (6-8) или развитию пузырного заноса (ПЗ) (полного или частичного) (9-11). Доказана взаимосвязь задержки внутриутробного развития плода (ЗВРП) (12-15) и гипертензии беременных (16) с этими повреждающими факторами. Основной причиной самопроизвольных абортов (50-75% зигот) являются хромосомные мутации (17-18). Гибель эмбриона по этой причине обычно приводит к выкидышу в первом триместре беременности (9-11, 19), остальные потери происходят после установления факта генетических аномалий на УЗИ. Хромосомные аномалии часто обнаруживаются при спорадических выкидышах и гораздо реже ? при привычных (20). Вероятно это объясняется случайностью мутаций и возможностью повторения в редких случаях (например, аномалии в родительских клетках-предшественницах гамет). Доказано развитие полного ПЗ при андрогенетическом оплодотворении (21-28), а частичного ? из триплоидных зигот при нарушенном сперматогенезе (25, 29). Реализация генетических факторов при этом может быть связана со следующими регулирующими механизмами:

1. Регуляция генов развития зиготы

2. Контроль экспрессии антигенов ГКГ на трофобласте (6).

Аномалии генов развития зиготы приводят к гибели эмбриона на разных стадиях в зависимости от тяжести аберраций (6, 17, 18). Однако даже после гибели эмбриона трофобласт может продолжать развиваться в течение еще нескольких недель, что подтверждается определением уровня ХГ и УЗ-исследованиями (11). При образовании андрогенетической зиготы трофобласт растет в отсутствие эмбриона, что приводит к формированию полного ПЗ (9-11).

Выживание трофобласта при генетических аномалиях может быть вызвано его более простой организацией по сравнению с эмбрионом.

Исследование абортусов являтся клинической моделью для изучения иммунных механизмов роста и повреждения трофобласта. Так, андрогенетическая зигота или триплоидия из-за нерасхождения хромосом при сперматогенезе приводит к полному или частичном ПЗ с пролиферацией трофобласта; трисомия, Х-моносомия, триплоидия из-за нерасхождения при овогенезе ? к выкидышу с повреждением трофобласта (рис. 1) (9-11). Это показывает, что генетические аномалии могут являться причиной гибели эмбриона, но не повреждения трофобласта (9-11). При гистологическом исследовании не обнаруживается неопластических изменений клеток трофобласта, которые могли бы объяснить их гиперплазию (38). Т.о. можно говорить о существовании неизвестных механизмов, приводящих к выбору между повреждением или гиперплазией трофобласта после гибели эмбериона. Эти механизмы связаны с контролем экспрессии антигенов ГКГ на трофобласте, что приводит к различным иммунным ответам материнского организма. (6-8, 31). Необходимо отметить, что имеются и неиммунные причины поврждения трофобласта (30), но их вклад меньший. Существует термин "иммунный отбор трофобластов" (9-11). Сформулирована интегральная гипотеза об антигенах ГКГ как основном генетическом и иммунном факторе, влияющем на репродукцию человека. (рис. 2) (21,31). Наиболее важный фактор нормального развития плода ? генетическая совместимость родителей, позволяющая избежать гомозиготного состояния летальных рецессивных генов, приводящего к гибели эмбриона. Если это основное условия соблюдено, далее процесс развития эмюриона модулируется иммунными факторами (6-8, 31). Большинство иммунных механизмов, регулирующих беременность, низвестны (31). Это связано, во-первых. со сложностью этих механизмов; во-вторых, с отсутствием адекватной животной модели для изучения; в-третьих, с пренебрежением иммунологическими механизмами в клинике, в частности, при ПЗ (9-11).

Изучения in vitro продемонстрировали, что повреждение трофобласта может быть вызвано цитотоксическими клетками (32). Для объяснения факта выживания и роста трофобласта при физиологической беременности была сформулирована теория иммунотропного действия (33-35). По этой теории, специфический ответ материнской иммунной системы на антигены ГКГ трофобласта заключается в образовании цитокинов, таких как GM-CSF и интерлейкин-3, которые стимулируют рост клеток плаценты (33-35). Вероятно, эти ростовые факторы могут играть роль в развитии гиперплазии трофобласта при ПЗ, не объяснимой неопластическими процессами (36). За иммунотропную стимуляцию предположительно ответственны классические антигены ГКГ (33-35). В настоящее время необходимо также оценивать роль дополнительных антигенов ГКГ.

Аномалии отцовских хромосом обнаруживаются в 50, 75 и 100% при нормальной беременности, частичном ПЗ и полном ПЗ, соответственно, т.е. частота хромосомных аномалий сперматозоидов при ПЗ в 1,75-2 раза выше нормы.

Гиперплазия трофобласта может быть вызвана большей иммунотропной стимуляцией большим количеством дополнитеьных антигенов ГКГ на клетках трофобласта при ПЗ. (36)

Большинство знаний о самопроизвольных абортах получено на животных моделях (37). Но к сожалению, отсутствие животной модели ПЗ делает невозможным экспериментальное изучение иммунных механизмов гиперплазии трофобласта. Более того, это свидетельствует о значительных различиях между иммунологическими особенностями репродукции человека и животных. Полноценное знание первой не может быть получено путем изучения животных. Вероятно, именно в связи с отсутствием животной модели иммунные механизмы ПЗ изучены гораздо слабее, чм иммунные механизмы выкидышей. Мы не считаем оправданным дальнейшее пренебрежение этой проблемой, чревычайно важной для иммунологии репродукции, когда речь идет о ПЗ как несостоявшемся выкидыше, а не об опухолевом процессе (38, 39). Имеющиеся пробелы в понимании причин невынашивания и неудачи в лечении этого сстояния (40), в том числе, оъбясняются и игнорированием механизмов развития ПЗ, а следовательно и существования клинической модели, представленной на рис.1 и 2, которая могла бы быть полезной в изучении связей между иммунными процессами и ростом или повреждением трофобласта.

Еще одним аспектом иммунологии репродукции являются блокирующие антитела (Б-АТ). В большинстве клинических исследований они рассматриваются как необходимый атрибут физиологической беременности (41-52). О Б-АТ известно следующее:

1. MLR-Б-АТ определяются (блокирующая способность сыворотки более 22 %) с 6-12 недель и в течение всего второго триместра беременности. Отсутствие этих антител четко связано с развитием выкидышей (51, 53).

2. Иммуноцитотерапия беременных с привычным невынашиванием неясного генеза при отсутствии Б-АТ и антител к фосфолипидам, приводила к образованию Б-АТ и благополучному завершению беременности у 80% (28 из 35 человек) (53).

3. Четкая корреляция между жизнеспособностью трофобласта и MLR-блокирующей способностью своротки (52). MLR-блокирующий эффект, сопоставимый с таковым при нормальной беременности, отмечен при ПЗ, сопровождающемся гиперплазией трофобласта и отсутствием развития эмбриона (9-11).

4. Жизнеспособный трофобласт всегда ассоциирован с трофобласт-связанными IgG. И наоборот, при повреждении трофобласта наблюдается либо отсутствие иммуноглобулинов, либо присутствие связанных с трофобластом IgM. (11)

5. Частота благополучного исхода беременностей у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза с наличием Б-АТ и CDC-АТ до беременности была крайне низкой, а при наличии Б-АТ и отсутствии CDC-АТ до беременности ? высокой. (53)

Эти клинические результаты поддерживают гипотезу блокирующих антител (см. ниже). Эти данные критиковались на основании опытов на животных, показавших, что животные, неспособные к иммунному ответу, прекрасно размножались (54). Однако теория блокирующщих антител обсуждалась только теоретически, была проверена лишь в нескольких отдельных испытаниях, отличавшихся по методике в разных центрах, что не позволяло делать какие-либо заключения. Наша точка зрения на основании обзора литературы и собственных исследований заключается в том, что ни одна проблема иммунологии репродукции не будет решена до тех пор, пока не подтвердится и не будет принята на вооружение теория блокирующих антител.

Значение присутствия блокирующих антител в сыворотке

Блокирующие антиетла были впервые обнаружены в in vitro системе по инкубации лимфоцитов с опухолевыми клетками. Опухолевые клетки прекращали разрушаться в присутствии сыворотки, полученной от животных с раковой опухолью; в этой же сыворотке была обнаружена новая фракция IgG (59, 60). Блокирующие антитела к клеткам плода были найдены у беременных животных (61). Недавно блокирующие антитела были обнаружены у женщин с физиологически протекающей беременностью, и зафиксировано отсутствие этих антител у нерожавших и у женщин с выкидышами в анамнезе (40-50). Это привело к формулировке гипотезы блаокирующих антител, заключающейся в том, что блокирующиме антитела необходимы для благополучного протекания беременности (40, 41). Эта гипотеза была подтверждена многими клиническими исследованиями, как описано выше (48-53). Оденако другие авторы подвергли ее сомнению по следующим причинам:

1. Блокирующие антитела были обнаружены только у половины беременных женщин, имевших роды в анамнезе. (62)

2. Женщины с агаммаглобулинемией вынашивали беременность (54, 63).

3. Животные, неспособные к образованию иммуноглобулинов, нормально разножались (54).

По данным большинства исследователей, блокируюшие антитела обнаруживаются всегда при физиологической беременности, включая первую беременность с отсутствием гемотрансфузий в анамнезе (48, 49, 51-53). Как показано в табл. 1, в наших опытах по изучению иммуноцитотерапии было замечено, что физиологическая беременность всегда сопровождается образованием Б-АТ, и наоборот, отсутствие их продукции всегда связано с потерей беременности (53).

Причина такого несоответствия данных, в частности, заключается в разном количестве добавляемой сыворотки (51). Для оптимальных результатов анализа необходимо добавление подогретой инактивированной сыворотки, имеющей 20-30% от конечной концентрации (51). Вторая причина расхождений может заключаться в неправильном определении самих блокирующих антител. Существуют различные методы их определения: анализ MLR-блокирования (MLR-блокирующие антитела) (9, 42, 45); анализ на определение антител, блокирующих реакцию торможения миграции макрофагов (MIF-блокирующие антитела) (41, 43); анализ комплемент-зависимой цитотоксичности для выявления антител к отцовским лимфоцитам (CDC-антитела) (64-67); MLR-анализ для определения аутоантиидиотипических антител против рецепторов материнских Тл к отцовским антигенам HLA-системы (идио-антитела) (68); анализ ингибирования реакции ЕА-розеткообразования для определения антител к рецепторам отцовских В-лимфоцитов (FcR-блокирующие антитела) (69, 70); CDC-анализ для системы антигенов TLX (TLX-антитела) (71, 72). Среди всех этих методов самым популярным является MLR-анализ. Интрепретация резулльтатов этих анализов неоднозначна и не всегда сопоставима. Например, CDC-антитела не являются блокирующими антителами, необходимыми для нормальной беременности (53, 55-57). Хотя они тоже дают блокирующий эффект в MLR-анализе, они отличаются от MLR-блокирующих антител тем, что не всегда появляются во время беременности (64, 41, 47). Наши опыты показали, что при отсутствии MLR-блокирующих антител CDC-антитела тоже всегда отсутствуют, а обратной связи нет, отсутствие CDC-антител не всегда говорит об отсутствии MLR-блокирующих антител (53). Также было показано, что блокирущие антитела необходимы для беременности, в то время как CDC-антитела могут быть для нее потенциально опасны, поскольку исходы беременностей у женщин с блокирующими антителами и отсутствием CDC-антител были значительно благоприятнее, чем у женщин с обоими видами антител (53). Т.о. видно, что блокирующие антитела, определяемые MLR-методом, могут включать в себя CDC-антитела. Т.о. для устранения путаницы в результатах необходимо определять эти виды антител отдельно, блокирующие антитела в чистом виде.

Пациентки с агаммаглобулинемией, как правило, не доживают до детородного возраста. Если доживают, то скорее у них обнаруживается гипогаммаглобулинемия, чем агаммалобулинемия. При изучении животных моделей необходимо помнить, что блокирующие антитела не представлены в периферическом кровотоке, они связаны с трофобластом. (42). На сегодняшний день метод является самым популярным, хотя он не всегда позволяет определить истинные блокирующие антитела. К недостаткам этого метода можно отнести следующее:

1. Значительная вариабельность пролиферативного ответа у разных пациентов, даже у одних и тех же людей в разное время.

2. Трудность количественного выражения блокирующей активности.

3. Отсутствие универсального метода представления результатов (73).

Для оценки блокирующих антител используется понятие блокирующая способность. В наших экспериментах эта величина сохранялась достаточно стабильной, когда ее определяли профессионалы.

Пролиферативная активность стимулированных лимфоцитов могла различаться у разных пациентов, но отношение экспериментальных значений к контрольным всегда оставалось стабильным. Связывающая способность сыворотки составила 3 ? 8, 15 ? 7, 3 ? 9 у небеременевших женщин, фертильных многорожавших и небеременных с привычным невынашиванием в анамнезе, соответственно. У беременных женщин в первом триместре связывающая способность сывротки составила 32 ? 10. (51). Т.о. мы определили значения свзывающей способности 11% и 22% как жесткие критерии отсутствия или наличияблокирующих антител, соответсвтенно (50). Активность блокирующих антител устранялась отцовскими В-лимфоцитами (48), аутологичными и иногда гомологичными мембранными везикулами трофобласта (79), и не снималась отцовскими Т-лимфоцитами и тромбоцитами (48). Антигены, распознаваемые Б-антителами, вероятно, относились к лимфоцитарнм антигенам трофобласта (например, TLX-антигены). Т.о. проблема, требующая решения, заключается в определении роли аллоантигенов трофобласта в запуске продукции блокирующих антител. Наиболее подходящими кандидатами на эту инициирующую роль представляются дополнительные антигены главного комплекса гистосовместимости, обычно экспрессируемые на трофобласте и лимфоцитах.

Роль дополнительных и классических антигенов главного комплекса гистосовместимости, экспрессируемых на трофобласте

Известно, что антигены главного комплекса гистосовместимости играют основную роль в реакции отторжения аллотрансплантата. Эмбрион экспрессирует классические антигены главного комплекса гистосовместимости и отторгается за счет иммунной реакции к аллотрансплантату (80). Но трофобласт не позволяет произойти реакции отторжения. Ранее это считалось следствием отсутствия классических антгенов главного комплекса гистосовместимости (I класса, HLA-A,B,C, II класса, DP, DQ, DR) (80). Сейчас это рассматривается как следствие наличия дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости. Было открыто, что антигены главного комплекса гистосовместимости, экспрессируемые на трофобласте, отличаются от тех, что экспрессируются клетками плода, а также что существуют различные механизмы генетической активации антигенов главного комплекса гистосовместимости со стороны самого эмбриона и со стороны трофобласта (81-86).

Современное развитие иммуногистохимической техники с использованием моноклональных антител и молекулярно-биологического анализа антигенов главого комплекса гистосовместимости позволило выяснить, что все клетки фетального трофобласта в течение всей беременности не экспрессируют постоянно классические HLA-аллоантигены, и устойчивы к индукции экспрессии этих антигенов (83), а также что вневорсинчатый трофобласт постоянно экспрессирует молекулу, ассоциированную с бета-2микроглобулином, которая реагирует с моноклональными антителами к тяжелым цепям антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса и не реагирует с моноклональными антителами к полиморфным аллоантигенным детерминантам HLA-A,B. (81-86).

Было отмечено, что у крыс эмбрион экспрессирует антигены 1 класса главного комплекса гистосовместимости (RTI, A, B), трофобласт их не экспресирует, но вместо этого экспрессирует антигены ассоциированные с беременностью (87, 88). Эти антигены многочисленны и вызывают недеструктивный иммунный ответ (77-79). Недавно было открыто существование дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости, эквивалентных этим антигенам у крыс. Точная структура дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости не открыта, но имеются некоторые признаки антигенов класса 1 HLA. Например, HLA-E ген (дополнительный ген главного комплекса гистосовместимости), имеющий структуру, аналогичную одному из генов ГКГ 1 класса области Qa у мышей (90-92). Второй приемр ? необычная экспрессия HLA-C как продукта атипического посттранскприпционного процессинга РНК гена 1 класса в инвазивном трофобласте. Однако материнские анти-HLA-C антитела не повышаются при беременности у человека. А вот сыворотка многорожавших женщин содержит антитела, реагирующие с неклассическими антигенами, эспрессируемыми на активированных Т-лимфоцитах, аналогичными мышиным Qa-антигенам (93-102).

Мы провели гибридизацию поли(а)-РНК из клеток эмбриона и трофобласта от четырех пациентов с синтетической ДНК, содержащей все гены семейства HLA. Анализ НотернБлот выявил низкий уровень гибридизации трофобластической РНК, снижение в ней экспрессии локуса, специфичного для антигенов 1 класса, более чем в 20 раз по сравнению с РНК клеток эмбриона. Нуклеотидная последовательность в локусе антигенов 1 класса гомологична классической HLA в 37,3-41%, остальные участки соответствуют классической HLA на 90%. Т.о. именно антигены 1 класса HLA трофобласта, вероятно, явяются дополнительными и отличаются от таковых собственно клеток эмбриона (102).

Антигены 2 класса главного комплекса гистосовместимости не экспрессируются на трофобласте, но недавно было обнаружено, что в то время как DQ и DR не экспрессируются нигде в трофобласте (103-105), DP-антигены экспрессируются на вневорсинчатом трофобласте. Хотя биологический анализ антигенов 2 класса затруднен, и о них мало известно, нельзя исключить, что у трофобласта они тоже являются дополнительными и отличаются от таковых у клеток эмбриона

Т.о. эмбриональные клетки экспрессируют классические антигены главного комплекса гистосовместимости, которые вызывают деструктивные иммунные реакции; а клетки трофобласта экспрессируют в основном дополнительные антигены главного комплекса гистосовместимости, которые могут индуцировать защитные реакции, такие как образование клеток-супрессоров и блокирующих антител. Т.о. деятельность дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости является основным фактором, защищающим эмбриотрофобласт от иммунной атаки материнского организма. Необходимы дальнейшие исследования для определения нуклеотидной последовательности генов 1 и 2 классов и для определения, кодируются ли блокирующие антитела дополнительными антигенами главного комплекса гистосовместимости трофобласта

Механизмы иммунного отторжения или сохранения эмбриотрофобласта

Краеугольным камнем гипотезы об иммунной причине привычного невынашивания неясного генеза является иммунное отторжение материнским организмом комплекса эмбрион (плод) и трофобласт (плацента). Используя термин "отторжение", мы подразумеваем аллоантигенную природу трансплантата, которая и запускает триггерный каскад событий, как только аллоантигенность будет распознана (106, 109). В самом деле эмбрион сам по себе отторгается матерью по традиционному аллоиммунному механизму (80). Но трофобласт не отторгается и не экспрессирует классических антигенов главного комплекса гистосовместимости (80-86). Т.о., если мы хотим использовать термин "иммунологическое отторжение трофобласта", мы должны доказать, что трофобласт экспрессирует отцовские классические антигены главного комплекса гистосовместимости, и они распознаются материнским организмом, и в месте имплантации накапливаются цитотоксические лимфоциты или другие цитотоксические клетки, которые убивают клетки трофобласта по мере распознавания материнским организмом отцовских антигенов. На самом деле, на мышиной модели невынашивания беременности, материнские цитотоксические лимфоциты накапливаются в области имплантации (109, 110), но еще не доказано, что в случае повреждения трофобласт экспрессировал классические антигены главного комплекса гистосовместимости.

Кроме того, нужно доказать, что дополнительные антигены главного комплекса гистосовместимости экспрессируются в номальном количестве на нормальном трофобласте и в большем количестве на трофобласте при пузырном заносе, при котором количество классических антигенов главного комплекса гистосовместимости такое же или больше чем в норме (102). Для доказательства этого необходимо сравнительное изучение экспрессии классических и дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости на трофобласте, что позволит разрешить проблему блокирующих антител.

На модели индуцированного иммуного выкидыша было показано, что сначала происходит гибель эмбриона, и лишь только потом повреждение трофобласта. Было показано, что в процессе резорбции компоненты эмбриона сморщиваются и некротизируются в сохраняющейся оболочке трофобласта после инфильтрации лимфоидными клетками трофобласта и плода. Т.о. антиген-специфические Т-киллеры могут быть направлены именно на клетки плода, а не трофобласта, которые погибают вследствие другого механизма. Описана линия Т-клеток, блокирующих барьерную функцию трофобласта, т.о., что когда появляются Т-киллеры, они свободно проходят через трофобласт напрямую к плоду. Эта теория вряд ли справедлива, поскольку барьерная функция трофобласта против иммунных клеток материнского организма ? это первая задача плаценты, и она выполняется до тех пор, пока трофобласт существует. Доказано, что CDC-антитела против отцовских антигенов главного комплекса гистосовместимости не проходят через плаценту (110, 111). На животных моделях была показана зависимость исхода беременности только от наличия или отсутсвтия супрессорных клеток в децидуа в месте имплантации ? т.е. исключительно иммунная причина выкидыша (109). Неизвестно, вызывается ли нарушение функции трофобласта неиммунными причинами, например, за счет цитокинов, продуцирующизся на фоне гормональнх нарушений. Необходимо помнить о том, что отношение уровня классических антигенов к дополнителным на трофобласте зависит от отношения количества Т-киллеров к супрессорам. Следовательно, когда трофобласт прдуцирует повышенное количество классических антигенов главного комплекса гистосовместимости, они могут повреждаться иммунными механизами, а такое повреждение приводит к нарушению функции трофобласта. Повышение экспрессии классических и снижение дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости может привестьи к иммунному повреждению цитотоксическими Т-клетками и снижению количества супрессоров. Поврежденный трофобласт, в свою очередь, позволяет проходить Т-киллерам через слой своих клеток к плоду (рис. 2).

После гибели эмбриона трофобласт продолжает существовать еще несколько недель, но рано или поздно погибает (9-11). В нашей лаборатории было замечено, что блокирующие антитела сыворотки снижаются в большинсвте случаев параллельно с уровнем ХГ; а также что уровень блокирующих антител снижается непосредственно до или одновременно с гибелью клеток трофобласта при выкидыше; и наоборот, уровень блокирующих антител повышается параллельно со сроком физиологической беременности при ее продолжении (11). Очень вероятно, что в гибель трофобласта через недели после гибели эмбриона тоже вовлечены иммунные процессы.

Состояние клеточного иммунитета при выкидыше практически не изучено из-за недоступности образцов эндометрия в это время. Поэтому информация о накоплении Т-киллеров в месте имплантации очень ограничена. Онако имеются некоторые доказательства деятельности клеточных факторов иммунитета в области имплантации (57).

Клетки трофобласта устойчивы к иммунной атаке in vitro (112, 113). Это может указывать на существование защитных механизмов у клеток трофобласта против иммунных эффекторных механизмов in vivo. Поскольку от них зависит выживание эмбриона, эти защитные механизмы должны быть множественными и сложными. Первым защитным механизмом может быть регуляция экспрессии генов главного комплекса гистосовместимости, приводящая к поддержанию оптимального отношения уровня дополнительных антигенов к классическим (6) (рис. 2). Клетки номрального трофобласта, экспрессирующие значительно выше порогового уровень дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости и значительно меньше порогового ? уровень класических антигенов, способны выжить, а в случае обратного соотношения они повреждаются и гибнут. Также есть предположение о наличии некой системы страхования на случай появления клеток трофобласта с извращенным соотношением классических и дополнительных антигенов. Даже если эта группа клеток с преобладанием классических антигенов появится в плаценте, она не сможет легко инициировать повреждающую иммунную реакцию за счет устойчивости трофобласта ко многим типам иммунных атак, выявленной in vitro.

Остается много неясного относительно восприимчивости трофобласта к клеточным эффекторам материнского организма и относительно иммунотропной пролиферации трофобласта in vivo. Однако имеются доказательства того, что трофобласт восприимчив к действию некоторых клеточных литических механизмов, таких как Т-киллеры (114) и лимфокин-активированные киллерные клетки (115). Также доказано, что рост трофобласта зависит от иммунотропных цитокинов, таких как интерлейкин-3 и GM-CSF, продуцируемых клетками иммунной системы (33-35). С этой позиции необходимо сравнительное исследование беременностей, закончившихся выкидышами и пузырным заносом. По гипотезе иммунотропизма не классические, а дополнительные антигены главного комплекса гистосовместимости могут служить сигналом, индуцирующим синтез иммунными клетками факторов роста трофобласта. Эффективность иммуноцитотерапии при привычном невынашивании неясного генеза продемонстрирована Mowbray et al. в рандомизированном исследовании (74). Однако эта терапия не получила широкого признания. И дело не только в недостаточности материала, сколько в том, что идея иммуноцитотерапии основана на гипотезе выработки блокирующих антител (116), в то время как пока превалирует мнение о том, что гуморальные факторы не являются необходимыми для исхода беременности (54).

Как уже отмечалось, недоверие к гипотезе блокирующих антител, в частности, объясняется их отождествлением с CDC-антителами, представляющими потенциальную опасность для беременности (53). Блокирующие антитела кодируются дополнительными антигенами главного комплекса гистосовместимости, а CDC-антитела ? классическими; блокирующие антитела, продуцируемые в достаточном количестве, могут защищать эмбрион от цитотоксического действия CDC-антител.

С другой стороны, как причины повреждения эмбриотрофобласта рассматриваются аутоиммунные механизмы, доказанные присутствием волчаночного антикоагулянта и антителами к фосфолипидам (116, 117). При обнаружении этих веществ исход беременностей был неблагоприятным и в основном по косвенным причинам: нарушение кроовообращения, тромбозы, а не за счет прямого повреждения клеток трофобласта.

У пациенток с задержкой внутриутробного развития плода в сыворотке кроме CDC-антител к отцовским антигенам главного комплекса гистосовместимости обнаруживаются другие CDC-антитела к другим аллоантигенам, присутствующим на трофобласте и Т-лимфоцитах (118). Их антигенная специфичность значительно отличается от таковой к отцовским классическим антигенам HLA. Более того, эти антитела обладают перекрестной активностью с антифосфолипидными антителами, что позволяет предположить, что поврежденный трофобласт индуцирует продукцию антифосфолипидных антител, связанных с аутоиммунным процессом (118). В этом контексте кажется привлекательной TLX-гипотеза, поскольку TIX-антитела являются наиболее возможными кандидатами на роль не ГКГ-антигенов трофобласта (65, 66, 71).

Т.о. во время беременности возможно развитие двух типов иммунных реакций: защитной и отторгающей. Первая включает деятельность блокирующих антител и супрессорных клеток, а вторая ? антифосфолипидных антител и CDC-антител. Иммунотерапия привычного невынашивания неясного генеза часто производится без учета этих механизмов. Можно выделить три группы иммунологического привычного невынашивания:

1. Аутоиммунные механизмы

2. Избыточные аллоиммунные реакции

3. Недостаточные защитные реакции.

Иммуноцитотерапия показана только пациенткам из третьей группы, которые выявляются на основании отсутствия антифосфолипидных антител, CDС-антител и блокирующих антител в образце сыворотке крови женщины с привычным невынашиванием, взятом вне беременности. Принадлежность к первой группе диагностируется путем определения антифосфолипидных антител, независимо от уровней блокирующих антител и CDС-антител. В группе 2 определяются CDC-антител и блокирующих антител. При обнаружении блокирующих антител и отсутствии CDC-антител и антител к фосфолипидам можно говорить о неиммунной причине невынашивания (53). Следовательно без принятия гипотезы блокирующих антител невозможно сформулировать критерии отбора пациенток для иммуноцитотерапии. Механизм действия иммуноцитотерапии можно объяснить сенситизацией и образованием блокирующих антител к дополнительным антигенам главного комплекса гистосовместимости лимфоцитов, которые широкого представлены на трофобласте.

Нужно отличать истинный эффект иммуноцитотерапии от других компонентов леения, в частности, психотерапии (119). В этой ситуации стоит определить, происходит ли образование блокирующих антител в группе пациенток с эффектом от психотерапии.

Т.о., предложена новая иммунологическая концепция механизмов сохранения или отторжения эмбриона в дополнение к существующим концепциям, предложенным ранее, в частности, концепции идиотипической регуляции антител и иммунных клеток (TLX-гипотеза) (120) и регуляции иммунного ответа супрессорными клетками и цитокинами децидуа (121). Это концепция необходимости защитного действия дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости трофобласта для сохранения физиологической беременности. Следует выяснить, подавлен ли уровень классических антигенов главного комплекса гистосовместимости при нормальной беременности и повышен ли он при выкидышах иммунной природы. Это требует дальнейшего изучения.

Заключение

Продукция CDC-антител не является необходимой для сохранения беременности, а наоборот, опасна для нее. MLR-блокирующие антитела не аналогичны CDC-антителам, которые образуются против отцовских антигенов главного комплекса гистосовместимости и/или антигенов не ГКГ, обычно присутствующих на трофобласте и лимфоцитах. Блокирующие антитела могут образовываться к отцовским дополнительным антигенам главного комплекса гистосовместимости на трофобласте и могут блокировать иммунную реакцию отторжения, вызываемую избыточно экспрессированными на трофобласте отцовскими классическими антигенами главного комплекса гистосовместимости. Эта реакция отторжения является иммунологической причиной привычного невынашивания. Как привычные, так и спорадические выкидыши ассоциируются с отсутствием блокирующих антител в сыворотке в момент выкидыша.

При пузырном заносе с различной степенью выраженности гиперплазии трофобласта уровень блокирующих антител повышен; при выкидыше с повреждением трофобласта ? снижен. Имеется взаимосвязь между состоянием трофобласта и уровнем блокирующих антител в сыворотке беременной женщины.

Иммунотропная стимуляция для продолжения развития трофобласта во время физиологической беременности обеспечивается присутствием на нем дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости. Эта стимуляция также играет роль в развитии гиперплазии трофобласта при пузырном заносе на фоне хромосомных аномалий, таких как андрогенез или триплоидия из-за нарушения сперматогенеза. Она может быть вызвана повышенной экспрессией отцовских дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости на трофобласте пузырного заноса за счет повышенной доли отцовского генетического материала, что приводит к продолжению продукции блокирующих антител при полном и частичном пузырном заносе достаточно длительное время после гибели эмбриона.

В случае недостатка блокирующих антител трофобласт не способен расти и выживать, возможно за счет недостатка иммунотропной стимуляции, объясняющегося отсутствием защитной иммунной реакции на сниженный уровень дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости, и/или за счет литической активности в отношении трофобласта цитотоксических Т-лимфоцитов, повышенной за счет экспрессии на них классических антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Иммунотерапия лимфоцитами мужа может оказаться эффективной в лечении привычного невынашивания неясного генеза при сниженной продукции блокирующих антител в течение беременности и при отсутвствии аутоиммунных механизмов невынашивания. Эффективность объясняется сенситизацией продукции блокирующих антител дополнительными антигенами главного комплекса гистосовместимости отцовских лимфоцитов.

Единая концепция представлена на рис. 3. Цитогенетический отбор плодов и иммунологический отбор трофобластов играют важную роль для исхода беременности: благополоучие, пузырный занос или выкидыш. Клетки трофобласта в основном эскпрессируют дополнительные антигены главного комплекса гистосовместимости, которые индуцируют защитные иммунные реакции, в частности образование блокирующих антител и факторов роста трофобласта и размножение супрессорных клеток. Защитные иммунные реакции могут блокировать цитолитическую реакцию отторжения, запуускаемую классическими антигенами главного комплекса гистосовместимости, которые в норме экспрессируются в меньшем количестве. При избыточной их экспрессии или недостаточной экспрессии дополнительных антигенов главного комплекса гистосовместимости преобладают цитолитические реакции, что ведет к повреждению и гибели трофобласта.

Обзор по репродуктивной иммунологии.

Предупреждение

Обратите внимание: это информация, полученная от пациентов в области репродуктивной иммунологии. Этих пациентов консультировали доктора со всей Америки, они (пациенты) прочитали много медицинской литературы о своих проблемах и поделились своими знаниями друг с другом. Целью этого обзора является информирование и вселение уверенности в пациентов, но не замена назначений лечащего врача!

1. Показания к определению иммунного статуса:

а. Два выкидыша или две неудачные попытки ЭКО или ГИФТ в возрасте старше 35 лет или три выкидыша/три неудачи при ЭКО или ГИФТ в возрасте до 35 лет.

б. недостаточный ответ яичников на стимуляцию овуляции (менее 6 яйцеклеток).

в. гибель зиготы

г. беплодие неясного генеза

д. диагностированные иммунологические проблемы (антиядерные антитела, ревматоидный артрит и/или системная красная волчанка)

е. осложненный акушерский анамнез ? задержка развития плода во время предыдущих беременностей.

ж. Один живой ребенок и повторные выкидыши при попытке вынашивания следующих беременностей

2. Иммунологические анализы.

DQ альфа.

Этот анализ позволяет определить, насколько совпадают последовательности ДНК в супружеской паре. При нормальной беременности отцовские гены эмбриона, чужие для материнского организма, заставляют его вырабатывать защитную реакцию в отношении эмбриона. Если ДНК отца очень сильно совпадает с материнской, эмбрион может оказаться генетически почти одинаковым с материнским, и тогда материнский организм не распознает его как ребенка, и произойдет реакция отторжения.

Каждый человек получает два гена DQ от своих родителей. Эти гены обозначаются следующим образом: 1,1; 1,2; 1,3; 1,4; 2, 3, 4. Многие ученые считают, что значение имеют только гены 1, поэтому они их подразделили (1,1; 1,2 и т.д). В настоящее время находят все новые и новые показатели: 4,0; 4,1; 4,2 и 4,3.

DQ альфа2

Каждый антиген DQ имеет альфа- и бета- цепи. Т.о, имеются два разных анализа - альфа- и бета-тест. Большинство пациентов проходят обследования только по альфа-тесту. Если у мужчины и женщины обнаруживаются DQальфа 4 или у мужчины ? DQ альфа 2, выполняется DQ бета тестирование.

По новой терминологии мужчины с DQ альфа 2 считаются с DQ альфа 201. В 2% случаев мужчина, имеющий DQ альфа 201, имеет и DQ бета 201. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с таким генотпом происходит гибель зиготы в 50%. Если только один DQ антиген (альфа или бета) является 201, вероятность образования такой зиготы в два раза меньше. Ни у одного мужчины, даже если имеется два DQ альфа 2-гена, не могут все сперматозоиды нести DQ бета 201 ген.

Когда гены DQ альфа 201 и бета 201 к эмбриону попдают от матери, эмбрион развивается нормально. Однако если эти гены (оба) приходят от отца, зигота гибнет. Поэтому на Земле не существует человека, имеющего оба DQ альфа 201 и бета 201 гена. Путем устранения этой проблемы является повышение числа созревающих яйцеклеток в каждом цикле, чтобы уменьшить вероятность развития беременности из зиготы, оплодотворенной DQ бета 201-сперматозидом.

DQ альфа 4

У 89% людей с антителами к фосфолипидам либо имеется DQ альфа 4, либо близко совпадают значения DQ альфа у партнеров. Совпадение матери и ребенка по DQ альфа наблюдается при невынашивании беременности (наступившей или как неудачи ЭКО). При благополучном завершении беременности чаще наблюдается несоответствие по DQ между матерью и ребенком. Если у обоих родителей имеется DQ 4, у ребенка получается генотип DQ 4, 4. Некоторые из этих беремнностей не ухудшают вероятность вынашивания второго ребенка, если только HLA G-молекулы у супругов не очень близки. Первый ребенок рождается после нормально протекавшей беременности, и единственная его проблема может заключаться в том, что он сам может быть родителем DQ 4, 4-ребенка и иметь проблемы с вынашиванием второго ребенка. К сожалению, первая DQ 4, 4 ? беременность активирует киллерные клетки материнского организма и снижает уровень блокирующих антител. В результате вынашивание второй и последующих беременностей становится невозможным без применения лимфоцитоиммунотерапии для повышения уровня защитных антител и внутивенного введения гамма-глобулина для снижения уровня киллерных клеток.

При совпадении показателей DQ во время беременности назначают гепарин в качестве превентивной меры, даже если тест на антифосфолипидные антитела был отрицательным до беременности. Было показано, что при совпадении генов DQ у родителей, во время беременности может возникнуть резкий всплеск уровня антифосфолипидных антител. Если после 10 недель беременности уровень антител так и остается низким, гепаринотерапию отменяют.

Определение лейкоцитарных антител

С помощью этого анализа изучают выраженность иммунологической цепной реакции, вызванной совпадением DQ-антигенов. Низкие результаты этого анализа говорят доктору о необходимости назначить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа. Некоторые доктора назначают внутривенное введение гамма-глобулина. Другие предлагают просто подсаживать большее число эмбрионов, чтобы снизить вероятность сохранения именно того эмбриона, у которого произойдет полное совпадение DQ-антигенов. Обычно используют лимфоциты мужа. Однако если антигены DQ альфа у супругов очень близки, то используют лимфоциты донора. Эта терапия дает положителный результат, если уровень антител у женщины к Т- и В- лимфоцитам ее мужа превышает 30%, и положителен тест микроцитотоксичности.

Репродуктивный иммунофенотип (иммунограмма).

Этот анализ проводят для определения уровня есественных киллеров. В большинстве случаев наличие естественных киллерных клеток ? хороший признак, поскольку они защищают организм от раковых опухолей. Однако бывают ситуации, когда их количество резко возрастает и убивает эмбрион или нарушает работу эндокринной системы, делая невозможным вынашивание беерменности. При высоких уровнях естественных киллеров назначается внутривенное введение иммуноглобулина. Наоборот, при низких уровнях естественных киллеров доктора назначают стероидные гормоны, в частности, преднизолон.

При этом анализе определяют следующие типы клеток:

CD3 (норма 63-86)

CD4 (норма 31-53)

CD8 (норма 17-35)

CD19 (норма 3-8)

CD56 (норма 3-12) (натуральные киллеры)

CD3/IL2-R (норма 0-5)

CD19/CD5 (норма 0-10). высокий уровень нарушает выработку необходимых для беременности гормонов.

CD19+/CD5+ Чем выше их уровень, тем больше продукция антител к таким гормонам, как эстрадиол, прогестерон, ХГЧ, а также к серотонину и эндорфинам. Нужно определить уровень антител к гормонам, чтобы доктор мог назначить нужное количество недостающих гормонов. Тест на определение антител к прогестерону Вы можете проделать самостоятельно. Возьмите ампулу с прогестероном, разбейте и нанесите каплю на внутреннюю поверхность предплечья. Сверху закройте пластырем. Первая реакция (покраснение, опухание и уртикарные высыпания вокруг), вызванная антителами, появляется через 15 мин. Затем кожа бледнеет и возвращается в нормальное сстояние, пока не наступит вторая реакция (обычно через 24 часа), вызванная рaботой CD19+/5+ клеток. Доложите о результатах своему доктору.

Антинуклеарные антитела

Эти антитела играют роль в патогенезе таких заболеваний, как ревматоидный артрит и системная красная волчанка а также могут приводить к невынашиванию беременности и бесплодию. Чаcто при этом обнаруживается титр антител 1:40 и выше при неоднородном паттерне. Такой паттерн нехарактерен для СКВ и РА.

Антитела к ДНК и гистонам

Если у женщины обнаруживаются антитела к гистонам, имеющие неоднородный паттерн, значит ее организм отторгает эмбрион.

Антитела к фосфолипидам

При положительных результатах этого анализа нарушается свертываемость крови у матери, образуются микротромбы, которые нарушают снабжение кровью ребенка. Также эти антитела являются причиной плохого прикрепления эмбрина в матке. Лечение ? аспирин и гепарин. Эти препараты назначают еще до беременности, в течение цикла зачатия. Это лечение хорошо известно и широко применяется врачами, иногда ои его назначают без проведения необходимых исследваний, и выкидыш все равно происходит, поскольку причиной невынашивания могли быть другие иммунологические нарушения, требующие проведения иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа, внутривенного введения иммуноглобулина или назначения преднизолона.

Определение количества естественных киллеров.

С помощью этого анализа определяют цитотоксическую активность естественных киллеров in vitro. Естественные киллерные клетки помещаются в пробирку с клетками эмбриона. Высчитывается процент погибших эмбриональных клеток. Затем в пробирку добавляют гамма-глобулин, чтобы определить, остановит ли он активность киллеров, и какое его количество потребуется для прекращения цитотоксической реакции. Затем гамма-глобулин назначают женщинам перед зачатием, чтоб убедиться, что в их организме он работает с таким же эффектом, что и in vitro.

У 12% женщин с привычным невынашиванием беременности и у 25% с тремя и более неудачами ЭКО отмечен повышенный уровень натуральных киллеров высокая их цитотоксичность относительно клеток плаценты in vitro. Методика этого анализа проста. Натуральные киллеры выделяют из образца крови и инкубируют с возможными клетками-мишенями (клетки плаценты или эмбриона). Вычисляют исходное соотношение киллеров к клеткам-мишеням (50:1, 25:1, 12:1). Затем в культуру клеток добавляют иммуноглобулин в дозе 6,25 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г однократно) или 12,5 мг/мл (соответствует in vivo введению в дозе 25 г в течение трех дней последовательно). Затем высчитвается процент убитых клеток-мишеней в обоих образцах (с добавлением иммуноглобулина и без).

TJ6 протеин

Естественные киллерные клетки образуются из стволовой клетки костного мозга. Существуют другие клетки в эндометрии, продуцирующие протеин ТJ6. Продукция этого белка стимулируется прогестероном; белок блокирует ДНК киллерных клеток, останавливая их развитие. Однако данный протеин не может остановить развитие стволовых клеток, из которых образуются новые киллеры. Данная проблема имеется у 2% пациентов с иммунологической патологией. Естественные киллерные клетки в эндометрии блокируются ТJ6 протеином при его присоединении к их мембране. У женщин с повторными неудачными попытками ЭКО и с привычным невынашиванием, получавших терапию иммуноцитотерапию, лечение аспирином, гепарином, преднизолоном и иммуноглобулином, находили в крови киллерные клетки с фиксированным на их поверхности ТJ6 протеином. Это означает, что они не были активированы в эндометрии, скорее всего потому что являлись пока стволовыми клетками плода, ждущими своей дифференцировки, и потому избегнувшими инактивации.

Если ТJ6 протеин не может контролировать уровень натуральных киллеров (или стволовых клеток на этапе дифференцировки), те начинают разрушать децидуа, которая является вторым слоем слизистой оболочки матки, питающим эндометрий. Поскольку обычное УЗИ способно измерить только толщину эндрметрия, с его помощью невозможно установить процесс уничтожения эндометрия естественными киллерами децидуальной оболочки. Применение допплеровского исследования позволяет обнаружить эту проблему при проверке зоны 3. Обратите внимание! Использование гормона Прототропина для стимуляции овуляции обостряет данное нарушение. Считается, что он стимулирует костный мозг, способствуя образованию большего числа естественных киллеров.

Другие исследования

К ним относится определение волчаночного аникоагулянта, антител к гормонам, антител к щитовидной железе. Перед введением иммуноглобулина нужно проведение аллергического теста на иммуноглобулины.

ПОДКЛАССЫ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ

Wilson R, MacleanMA, Jenkins C et al.

Fertil Steril 2001; 76(5): 915-7.

Цель исследования: определить, отличается ли фенотип подклассов IgG у небеременных, здоровых беременных и беременных с привычным невынашиванием в анамнезе.

Вид исследования: контролируемое клиническое.

Пациенты: 1 группа состояла из 10 небеременных женщин, 2 ? из 10 здоровых беременных, 3 ? из 8 беременных на поздних сроках с привычным невынашиванием в анамнезе, 4 группа ? из 10 женщин с привычным невынашиванием в анамнезе и прерыванием последней беременности в первом триместре.

Вмешательства: никто из пациенток не получал никаких лекарств.

Исследования: сывороточный уровень общего IgG и IgG 1, 2, 3, 4.

Результаты: при нормальной беременности продукция общего IgG была достоверно повышена, а также продукция подклассов IgG 1,2,3. У женщин с привычным невынашиванеим в анамнезе, но благоприятным течением настоящей беременности распределение подклассов было таким же. У женщин 4 группы распределение подклассов было другим.

Заключение: при прерывании беременности распределение подклассов IgG отличается от такового при благополучной беременности. Изменение состава иммуноглобулинов может быть связано с изменениями продукции цитокинов.

Комментарий

Анализ этих данных показывает, что частота совместимости по HLA между супругами не связана с реализацией репродуктивной функции, и что наличие цитотоксических антител против лимфоцитов отца и ингибиторов культуры смешанных лимфоцитов представляет материнский ответ на процесс беременности. Поэтому ни от одного из изученных лабораторных тестов не ожидается прогноз репродуктивного исхода. Три сходных лабораторных теста недавно не смогли продемонстрировать какие-либо взаимосвязи между их результатами и благополучным исходом беременности при или без лечения иммунизацией лимфоцитами мужа.

О том, что совместимость по антигенам человеческих лейкоцитов может прогнозировать неблагоприятный исход беременности, было предположено в исследованиях на мышах и людях. У животных репродуктивный исход был увеличен, когда наблюдались различия между родителями по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Хотя многие инбредные животные линии размножаются из поколения в поколение, многие попытки произвести близкородственное скрещивание у мышей обнаружили, что только некоторые линии выживают, и необходима сохраняющаяся остаточная гетерозиготность или высокий уровень мутаций у мышей. Интересно отметить, что у сирийских хомячков производится близкородственное скрещивание без полиморфизма основного комплекса гистосовместимости. Поэтому похоже, что имеют значение гены не главного комплекса гистосовместимости. Первые отчеты о совместимости по родительским человеческим лейкоцитарным антигенам и потенциальной гомозиготности плода по этим антитгенам подтвердили взаимосвязь с повторным невынашиванием у людей. Дальнейшие исследования, включающие настоящее, показали отсутствие взаимосвязи между совместимостью по человеческим лейкоцитарным антигенам и последующим исходом беременности. Частота совместимости по человеческим лейкоцитарным антигенам в этой контрольной группе (65%) выше, чем отмечалось ранее (31%). Число вар в контрольной группе было невелико (43), и отклонения, связанные с небольшим числом, могут объяснять высокую частоту совпадения антигенов человеческих лейкоцитов. Однако важно отметить, что даже серии опытов, показывающие более высокую частоту совпадения антигенов человеческих лейкоцитов у пар с привычным невынашиванием по сравнению с фертильными парами контрольной группы, согласуются с мнением о том, что большинство пар с привычным невынашиванием не обладают повышенной совместимостью по человеческим лейкоцитарным антигенам, и что избыточная совместимость по человеческим лейкоцитарным антигенам не исключает возможности нормального зачатия и благополучного вынашивания беременности. Поскольку отсутствие совместимости по человеческим лейкоцитарным антигенам не является необходимым для успешного репродуктивного исхода,, потенциальная гетерозиготность плода по этим антигенам или различия между плодом и матерью не являются непременным условием благополучного исхода беременности. Поэтому типирование человеческих лейкоцитарных антигенов не является адекватным методом для идентификации генетических фенотипов, предрасполагающих к невынашиванию.

Индукция антител, направленных против лейкоцитарных антигенов, материнским организмом в ответ на аллостимуляцию во время беременности ? широко известный феномен у млекопитающих. Серологические исследования показывают, что эти антитела часто являются цитотоксическими по природе и что они направлены против отцовских или унаследованных от отца аллоантигенов. Было предположено, что эти лимфоцитотоксические антитела могут нарушать способность к зачатию или вынашиванию беременности, но неопровержимых доказательств таких эффектов не существует. В действительности, некоторые исследователи предполагают, что присутствие лимфоцитотоксических антител предсказывает будущий благоприятный исход беременности. В настоящем исследовании фертильные женщины имели антитела против лимфоцитов отца более часто, чем бесплодные женщины (р меньше 0,0001). Это наблюдение предполагает, что присутствие лимфоцитотоксических антител связано скорее с фертильностью, чем с бесплодием. То, что фертильные женщины имели более высокую частоту встречаемости цитотоксических антител против лимфоцитов отца, чем женщины с вторичным повторным невынашиванием, первичным повторным невынашиванием, вторично бесплодные и первично бесплодные женщины (в таком порядке), предполагает взаимосвязь между общей длительностью беременности и наличием антител. Для проверки этого предположения общая продолжительность беременности (число беременностей х длительность) была подсчитана по 449 акушерским историям. С повышением общей длительности беременности повышается частота продукции материнским организмом лимфоцитотоксических антител.

Ассоциация между беременностью и ее длительностью и присутствием лимфоцитооксических антител поддерживает концепцию о том, что лимфоцитотоксические антитела являются скорее результатом беременности, чем причиной невынашивания.

Блокирование потенциально опасного иммунного ответа матери было постулировано как механизм благополучия беременности. Метод культуры смешанных лимфоцитов используется как in vitro модель аллогенных реакций между индивидами. Сывороточные факторы, которые ингибируют ответ культуры смешанных лимфоцитов, рассматриваются как необходимые для нормальной репродукции. Однако блокирующая активность не всегда определяется в сыворотке женщин с нормальной беременностью. В дополнение, нормальная беременность может наступать у мышей и женщин с агаммаглобулинемией на фоне дефицита В-клеток. Как и присутствие материнских цитотоксических антител против лимфоцитов отца, ингибиторы культуры смешанных лимфоцитов чаще встречаются в сыворотке фертильных, чем бесплодных женщин (р меньше 0,0001) и связаны с числом и продолжительностью беременностей. Т.о. создается впечатление, что присутствие ингибиторов культуры смешанных лимфоцитов и цитотоксических антител против лимфоцитов отца представляет скорее ответ на беременность, чем причину невынашивания.

Присутствие лимфоцитотоксических антител и ингибиторов культуры смешанных лимфоцитов отражает число и длительность беременностей. Эта информация может быть получена из акушерских историй. Частота совместимости по человеческим лейкоцитарным антигенам между супругами и присутствия материнских цитотоксических антител против лимфоцитов отца и ингибиторов культуры смешанных лимфоцитов не прогнозирует успех или неудачу репродуктивного процесса. Поэтому эти исследования не полезны для оценки, и только увеличивают расходы пар, обследующихся по поводу проблем репродукции. Существует одно возможное исключение. Если иммунотерапия с иммунизацией рассматривается как лечебное мероприятие; у индивидов, уже демонстрирующих аллогенный ответ на белые кровяные клетки мужа (положительные материнские цитотоксические антитела против лимфоцитов мужа), не ожидается ответ на иммунизацию, и для них нужен поиск альтернативных форм лечения.

Материнские цитотоксические антитела против лимфоцитов мужа являются следствием беременности и поэтому не объясняют, почему беременность прервалась. Для выявления пар, имеющих аллоиммунологическую причину повторных невынашиваний, требуется определение маркеров аллогенетического распознавания. Культура смешанных лимфоцитов используется как метод для определения аллогенетического распознавания. Однако встречаемость подавленной культуры смешанных длимфоцитов у пар с привыным невынашиванием низка и не предсказывает последующий исход беременности. Поэтому популярный сегодня анализ не полезен для оценки пар, имеющих проблемы с репродукцией. Более чувствительные и специфические тесты необходимы для определения иммунологических причин репродуктивных расстройств. Антитело к плацентарному трофобласту, предположительно осуществляюшее защиту беременности, не является антителом против HLA-антигена. Оно направлено против аллотипического неспецифического перекрестно-реагирующего антигено-подобного детерминанта с молекулярным весом 80 кД. Анализ на это антитело может обеспечить более специфическое исследование соответствующего аллогенного ответа.

ИММУНОЛОГИЯ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ

Обзор

P.J.Chong, W.L.Matzner, W.T.W.Ching

The female Patient, Vol 20, feb 1995. P. 1-4

Традиционно рассматривались четыре основные причины привычного невынашивания: инфекции, хромосомные аномалии, недостаточность прогестерона и анатомические дефекты. Однако сегодня известно, что большинство привычных выкидышей вызваны иммунными нарушениями, в частности наличием материнских антител к лейкоцитам отца; антифосфолипидных антител; антинуклеарных антител. Для лечения иммунных нарушений используют иммунизацию лейкоцитами мужа, гепаринотерапию, низкие дозы аспирина и преднизолона. При вовремя назначенном и тщательно подобранном лечении эффективность достигает 80%.

Введение

Иммунология репродукции ? очень динамичная область медицины, стремительно развивающаяся. Иммунные механизмы задействованы в патогенезе бесплодия, эндометриоза, гестоза, невынашивания и других аспектов репродукции. Данный обзор посвящен иммунологии привычного невынашивания. Классически привычным невынашиванием принято называть ситуацию трех или более последовательных невынашиваний беременности, однако многие практические врачи подразумевают под этим термином невынашивание более одной беременности. Причины привычного невынашивания: инфекции (1%), анатомические дефекты (5-10%), недостаточность лютеиновой фазы (5-20%), хромосомные аномалии (7-50%), иммунные механизмы (50%), неизвестные причины (15%). У некоторых женщин имеется несколько причин привычного невынашивания. Обследование, включающее УЗИ, гистеросальпингографию, лапароскопию, биопсию эндометрия, хромосомный анализ клеток родителей и плодов, измерение уровня прогестерона, позволяет обнаружить причину только в 50% невынашивания. Имеются основания предполагать, что оставшиеся неизвестные причины имеют иммунные механизмы. Эндометрий ? это загадка. Несмотря на полный набор иммунокомпетентных клеток, он позволяет аллотрансплантату существовать в нем в течение 40 недель. Во время беременности фетоплацентарный комплекс осуществляет иммунные влияния посредством Т и В лимфоцитов, естественных киллеров, разнообразных молекулярных факоров (цитокинов) и антител. В значительной степени взаимодействие между фетоплацентарными тканями и иммунной системой определяет успешное окончание беременности. Три вида антител важны для вынашивания: материнские антитела против отцовских лейкоцитов (APLA, блокирующие антитела), антифосфолипидные антитела (АРА), антинуклеарные антитела (АNА).

При иммунной причине невынашивания шанс доносить беременность составляет 30% после 3 выкидышей (без врачебных вмешательств), 25% после 4 выкидышей, 5% после 5 выкидышей. При адекватной терапии шанс благополучного исхода беременности составляет 70-85%.

Антитела к отцовским лейкоцитам

APLA ? антитела, блокирующие HLA-антигены отца, экспрессируемые плодом, от эффекторных клеток иммунной системы матери. Гены HLA-системы расположены в 6 хромосоме. HLA состоит из антигенов I и II классов. Антигены I класса, включающие А-, В- и С-локусы, обнаруживают на всех клетках, содержащих ядро, тромбоцитах, и являются единственными антигенами HLA, экспрессируемыми на неактивированных Т-лимфоцитах. Позже был описан другой класс HLA I типа ? класс G, экспрессирующийся на цитотрофобласте в отличие от синцитиотрофобласта, не экспрессирующего вовсе антигенов HLA. Исследования с помощью ПЦР показали, что плацентарный барьер проходим для клеток, т.о. материнские клетки могут обнаруживаться в кровотоке плода и наоборот.

Более ограниченное число клеток (В-лимфоциты, макрофаги, моноциты, активированные Т-лимфоциты) экспрессируют антигены II класса, занимающие локусы DR, DQ, DP. Полиморфизм HLA достаточен для обеспечения иммунологической индивидуальности (Табл. 1). В-клетки отвечают за гуморальное звено иммунного ответа, продуцируя антитела. При наступлении беременности, лимфоциты эндометрия вырабатывают APLA-антитела против отцовских HLA-антигенов. APLA обнаруживают уже на 5 неделе гестации, они защищают плод от материнских естественных киллеров, способствующих отторжению эмбриона.

При обследовании супружеских пар с привычным невынашиванием изучают степень их совместимости по HLA ? чаще всего по локусам В, DR и DQ. Недостаточные различия по этой системе нарушают продукцию аллоантител. У многорожавших женщин обнаруживают циркуляцию APLA и вне беременности, в то время как у женщин с привычным невынашиванием уровень антител низкий или вовсе не определяется (табл.2).

В парах с привычным невынашиванием уровень APLA определяют с помощью методики цитофлуометрии. Лимфоциты мужа смешивают с сывороткой жены и инкубируют с иммунофлюоресцентными метками. Образец помещают в цитофлуориметр. Под излучением аргонового лазера клетки с прикрепившимся к ним APLA начинают флюоресцировать. Компьютер улавливает и измеряет интенсивность свечения.

Наличие APLA также может быть подтверждено напрямую путем измерения микроцитотоксичности и реакции смешанных лимфоцитов (MLR). Недостатки этих методик связаны с их зависимостью от различных факторов; например, первая определяет только те антитела которые фиксируют комплемент, а MLR зависит от свойств культуры. На сегодняшний день эти методики не используются для прогнозирования исхода беременности.

Лечение заключается в иммунизации матери концентрированной культурой лимфоцитов мужа, таким образом, что антигенная нагрузка увеличивается в 10000 раз по сравнению с нормой в ранние сроки беременности. Иммунизация лимфоцитами мужа происходит обычно в течение 4 недель. Через 4 недели после второй процедуры измеряют уровень APLA. Если он значительно повышается перед зачатием, успешное вынашивание достигает 80% (Табл. 3). Эффективность использования различных мономеров человеческих гамма-глобулинов в настоящий момент изучается.

Процедура иммунизации лимфоцитами мужа сопряжена с риском передачи инфекций, таких как гепатиты А, В, С, ВИЧ, вируса Т-клеточного лейкоза. Кровь донора тестируется на эти вирусы с помощью рутинных методик. В редких случаях возможно занесение инфекции в место инъекций и развитие воспаления подкожной клетчатки. Иммунизация лимфоцитами мужа стимулирует продукцию аллоантител, но не аутоантител, развитие аутоиммунных состояний после этой процедуры не зафиксировано.

Антифосфолипидные антитела

Молекулы фосфолипидов являются нормальными компонентами клеточных мембран. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются при многих патологических состояниях. Они способны повреждать клетки эндотелия и мембрану тромбоцитов, ингибировать синтез простациклинов и нарушать активацию протеина С. Результатом является повышение адгезии тромбоцитов и относительное увеличение уровня тромбоксана, что в целом повышает частоту тромбозов. Происходя в сосудах маточно-плацентарного комплекса, тромбозы приводят к потере беременности или к внутриутробной задержке развития плода.

Некоторые фосфолипидные молекулы, в частности, фосфатидилсерин и фосфатидилэтаноламин, обладают адгезивными свойствами. Они позволяют клеткам слипаться друг с другом, так, например, в плаценте из цитотрофобласта образуется синцитиотрофобласт, регулирующий питание плода. Изучение формирования синцития на культуре клеток трофобласта линии Be-Wo выявило, что моноклональные антитела к фосфатидилсерину (но не к кардиолипину!) ингибируют этот процесс in vitro. Более того, в плацентах пациенток с АРА и невынашиванием обнаруживают высокий уровень АРА класса IgM, связанных с синцитием. Блокирование клеточной адгезии антифосфолипидными антителами нарушает процесс имплантации.

При выкидышах на ранних сроках имеется 10% вероятности образования АРА у матери, причем эта вероятность повышается с каждой беременностью. У большинства женщин присутствие АФА бессимптомно. При наличии АРА и клинике тромбозов ставится диагноз АФС. Лечение АРА включает в себя низкие дозы аспирина и профилактику гепарином, который не проходит через плаценту из-за большой молекулярной массы. Гепарин активирует образование антитромбина III, который блокирует каскад свертывания. Аспирин проникает через плаценту, но низкие дозы не могут повредить плоду. Аспирин блокирует циклооксигеназу и образование тромбоксана, не мешая действию постациклина. Лечение более эффективно, если начато до зачатия и продолжается в течение всей беременности.

Антинуклеарные антитела

Повышается частота встречаемости АNА у женщин с привычным невынашиванием. Причина появления этих антител в настоящий момент изучается, предполагается генетическая предрасположенность, определяемая фенотипом HLA. Состояние, наиболее часто сочетающееся с наличием АNА, - СКВ, при которой риск невынашивания очень высок ? около 50%. Хотя у большинства женщин с привычным невынашиванием нет всех критериев СКВ, некоторые волчаночно-подобные признаки встречаются. У таких пациенток часто обнаруживает повышенная активность поликлональных В-клеток. Патоморфологическое исследование плаценты показывает воспалительные изменения в ворсинках, сосудах плаценты и слизистой матки при наличии АNА. Когда присутствие ANA сочетается с привычным невынашиванием, назначают преднизолон для подавления воспаления и стабилизации клеточных мембран. Преднизолон не проходит свободно через плаценту, поскольку в значительной степени связывается альбумином, довольно крупной белковой молекулой. Кроме того, в плаценте содержится бета-2-дегидрогеназа, разрушающая преднизолон. Подавление надпочечников плода не было зафиксировано. При наличии показаний преднизолон назначают до зачатия. Адекватное лечение позволяет доносить беременность в 80-85%.

Заключение

Нарушения иммунного ответа организма матери на аллотрансплантат тканей плода, так же как продукция аутоантител, может приводить к повторным потерям беременности. В противоположность общепринятому мнению, невынашивание ? прогрессирующий процесс, поскольку новые аутоантитела могут образовываться во время беременности. К счастью, эта причина невынашивания легко диагностируется, и имеется метод ее лечения.

Таблица 2

Сравнение уровня APLA у пациенток с привычным невынашиванием и без него
Группа Присутствие блокирующих антител до беременности Родили
Фертильные женщины да 82/100)
Женщины с привычным невынашиванием нет 6 (175)

Таблица 3

Исходы беременности у женщин с привычным невынашиванием, получавших лечение по поводу различных ауто- и аллоиммунных патологий
Группа Иммунизация лимфоцитами мужа АФА и/или ANA Получали лечение Родили
1 (Контроль) нет нет нет 14/60 (23%)
2 да нет нет 5/126 (83%)
3 да да нет 6/28 (21%)
4 да да да (рано) 43/54 (80%)
5 да да да (поздно) 8/21 (38%)

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТОЧНОЙ ЦИТОФЛУОМЕТРИИ И МИКРОЦИТООКСИЧНОСТИ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ АЛЛОИММУННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Am J Reprod Immunol; vol. 33, 1995; pp 10-13

W.Matzner, P.Chong, G.Xu, W.Ching

Актуальность: Имеются данные об эффективности иммунизации лимфоцитами мужа в лечении иммунных форм невынашивания. Однако существуют различия между методиками определения уровня антител к отцовским лейкоцитам (APLA).

Методы исследования: 1. определение микроцитотоксичности; 2. смешанная культура лимфоцитов; 3. проточная цитофлуометрия. Результаты последних двух методик коррелировали между собой, однако цитофлуометрия показала большую чувствительность. В изучаемую группу вошли 10 женщин с тремя и более случаями самопроизвольных абортов в анамнезе. У всех 10 был очень низкий уровень APLA (менее 10%), измеренный методом проточной цитофлуометрии. После иммунизации лимфоцитами мужа у всех женщин уровень антител поднялся выше 50% (методом проточной цитофлуометрии). На 12 неделях беременности проводили измерение уровня APLA в сыворотке всеми тремя методиками.

Результаты: Хотя у всех 10 женщин методом проточной цитофлуометрии определялся высокий уровень APLA в течение беременности, только у 5 из них методом микроцитотоксичности определялись антитела к антигенам HLA класса I, а у 2 из 10 ? антитела к антигенам HLA класса II. Более того, у пациенток, у которых методом микроцитотоксичности определялись антитела к отцовским антигенам HLA I типа, были обнаружены также антитела к антигенам этого класса, не встречающимся у родителей. У обеих пациенток с антителами к отцовским антигенам HLA II класса, определяемых методом смешанной культуры лимоцитов, были также положительны антитела к их собственным антигенам этой группы. Примечательно, что все 10 женщин в срок благополучно родили здоровых детей.

Заключение: по данным настоящего предварительного исследования, метод смешанной культуры лимфоцитов неодстаточно чувствителен и надежен для контроля эффективности иммунизации лимфоцитами мужа. Проточная цитофлуометрия является методикой выбора для определения необходимости аллоиммунотерапии и для контроля за ее эффективностью.

Введение

Плод является аллотрансплантатом, к которому материнский организм должен сохранять иммунологическую толерантность. Значительный интерес представляет иммунологический аспект привычного невынашивания. До 50% причин привычного невынашивания может быть вызвано нарушением продукции материнским организмом антител к отцовским антигенам (эти антитела защищают плод от атаки материнской иммунной системы) или присутствии аутоантител ? антифосфолипидных и антинуклеарных. Знание патогенеза является основой терапии путем иммунизации лимфоцитами мужа, эффективность которой составляет 70-89%.

Результаты исследований зависят от выбора методики определения уровня APLA. Наиболее популярны следующие методики: 1. определение микроцитотоксичности; 2. смешанная культура лимфоцитов; 3. проточная цитофлуометрия. Результаты анализов по разным методикам отличаются: метод микроцитотоксичности определяет только антитела, фиксирующие комплемент, а проточная цитофлуометрия ? как комплемент-связывающие, так и не связывающие антитела. Результаты проточной цитофлуометрии коррелировали с результатами более сложной методики смешанной культуры лимфоцитов, хотя первая методика оказалась более чувствительной. В настоящем исследовании сравнивали диагностическую и прогностическую ценность микроцитотоксичности и проточной цитофлуометрии.

Материалы и методы исследования

Изучаемая группа состояла из 10 женщин с тремя и более самопроизвольными выкидышами в анамнезе. У всех 10 был измерен низкий уровень APLA методом проточной цитофлуометрии, а методом микроцитотоксичности ? отрицательный. После иммунизации лимфоцитами мужа у всех отметилось повышение уровня APLA (методом проточной цитофлуометрии) более 50%. Материнские антитела против отцовских лейкоцитов

Антитела против лимфоцитов мужа определяли до зачатия и далее с интервалом 1 мес в течение 24 недель беременности, используя стандартную методику проточной цитофлуометрии. Положительной считалась продукция антител, если они покрывали 30% и более Т-и В-лимфоцитов мужа.

Антитела микроцитотоксичности

Антитела микроцитотоксичности определялись перед зачатием и в 12 недель гестации. 1 часть сыворотки пациентки инкубировали в течение 30 мин при 25 градусах в спец. плашке Lambda Cell Trays, добавляли 5 частей комплемента и снова инкубировали в течение 60 мин при 25 градусах; затем добавляли 1 часть фиксирующего раствора Stain-Fix и анализировали антитела микроцитотоксичности против антигенов HLA.

Иммунизация лимфоцитами мужа

Кровь мужа брали, добавляли буферный раствор Ficoll-Hypaque и центрифугировали. Мононуклеарные лейкоциты отделяли и обрабатывали раствором хлорида аммония для лизиса оставшихся эритроцитов. Тромбоциты вымывали (троекратно) с помощью солевого раствора Hank?s Balance. 40 миллионов клеток вводили внутрикожно в шесть точек предплечья. Через 4 недели иммунизацию повторяли. Через месяц после второй иммунизации осуществляли цитофлуометрический анализ для оценки ответа материнского организма. Если ответ был ниже ожидаемого, вводили еще 80 млн отцовских клеток. Пары были предупреждены о возможности отмены контрацепции только при положительном уровне антител. При необходимости иммунизацию повторяли в середине второго триместра.

Результаты

Перед началом терапии у всех 10 пациенток уровень APLA был отрицательным ? и методом микроцитотоксичности и методом проточной цитофлуометрии. После иммунизации лимфоцитами мужа методом проточной цитофлуометрии зафиксировано повышение уровня антител более 50%. В 12 недель снова проводили одновременное определение уровня APLA обоими методами. Нсмотря на то, что у всех 10 пациенток в течение беременности методом проточной цитофлуометрии определялись очень высокие уровни APLA к В- и Т-лимфоцитам мужа, только у 5 из 10 методом микроцитотоксичности обнаруживались антитела к антигенам HLA класса I и только у 2 из 10 ? к антигенам HLA класса II (табл. 1). Разница в спектре антител к отцовским HLA-антигенам достаточно значительна ? у некоторых женщин обнаружились антитела только к двум антигенам, а у некоторых ? к семи. У всех пациенток с антителами к антигенам I класса HLA отца также обнаруживались антитела к антигенам этого класса, отсутствующим у обоих родителей. У 4 из 5 обнаружились антитела к отцовским антигенам HLA и отсутствовали ? к материнским, у пятой были антитела как к антигенам мужа так и к своим собственным. У обеих пациенток с антителами к антигенам HLA II класса, обнаруживаемыми методом микроцитотоксичности, присутствовали также антитела к собственным антигенам II класса. Примечательно, что все 10 женщин благополучно родили в срок здоровых детей.

Заключение

На первый взгляд, имеются значительные различия между результатами уровня антител, определяемых методами микроцитотоксичности и проточной цитофлуометрии. В то время как у всех женщин обнаружились блокирующие антитела методом цитофлуометрии, только у некоторых они найдены методом определения микроцитотоксичности. Еще более неудобна неспецифичность антител, определяемых методом микроцитотоксичности. Эти результаты однако неудивительны. Другие исследования показали, что большинство антител, обнаруживаемых в плаценте, являются комплемент-несвязывающими. При использовании модели иммунизации лимфоцитами мужа, McLeod et al отметили появление нецитотоксических антител у пациентов после трансфузий, которые (антитела) реагировали с Fc-рецепторами В-лимфоцитов. Если теория о том, что APLA действительно блокируют иммунный ответ материнского организма, верна, необходим более чувствительный метод, поскольку эти антитела не фиксируют комплемент. Это может объяснить, почему некоторые исследователи не выявили корреляции между уровнем антител, определяемых методом микроцитотоксичности, и исходом беременности. Преимущества использования проточной цитофлуометрии по сравнению с микроцитотоксичностью в определении APLA заключаются в большей чувствительности первой методики, позволяющей определять антитела, не фиксирующие комплемент.

Основываясь на данных этого предварительного исследования, можно утверждать что метод миткроцитотоксичности недостаточно чувствителен и не подходит для определения необходимости и эффективности иммунизации лимфоцитами мужа. Диагноситческим методом выбора в данном случае является проточная цитофлуометрия.

КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ УРОВНЕМ АНТИТЕЛ К БЕТА-2-ГЛИКОПРОТЕИДУ И УРОВНЕМ АНТИФОСФОЛИПИДНЫХ АНТИТЕЛ У ПАЦИЕНТОК С НЕВЫНАШИВАНИЕМ

P.Chong, W.Matzner, W.Ching

AJRI, 1998

Резюме

Актуальность: антифосфолипидные антитела имеют значение в патогенезе невынашивания беременности. Исследования показали, что для определения АФА необходимо присутствие связывающих белков. Один из этих белков, бета-2-ГП, необходим для определение антител к кардиолипину. Создается впечатление, что некоторые АФА могут быть направлены против связывающих белков или против их комбинаций с фосфолипидами.

Методы исследования: сравнивали уровни антифосфолипидных антител с уровнями антител к бета-2-ГП в сыворотках 123 женщин моложе 40 лет с привычным невынашиванием в анамнезе. Измеряли уровни антител к шести фосфолипидным антигенам: кардиолипину, фосфатидилэтаноламину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфорной кислоте и фосфатидилглицерину.

Результаты: у 33 из 123 обследованных женщин выявились IgG-антитела к одному или более фосфолипидам, у 9 из 33 ? к кардиолипину. Только у 1 из 123 женщин обнаружились IgG-антитела к бета-2-ГП, при этом АФА у нее не было. У 38 из 123 определили IgM-антитела к одному или более фосфолипидам, ни у одной не обнаружен IgM к кардиолипину. IgM-антитела к бета-2-ГП имели 8 из 123, из них у 5 обнаруживались IgM-АФА, у 4 из 5 ? IgM-антитела к фосфатидилэтаноламину и у 1 ? к фосфатидилинозитолу.

Заключение: не выявлено корреляции между уровнями антител к бета-2-ГП и фосфолипидам в изучаемой популяции. Наиболее чувствительным методом по определению АФА на сегодняшний день является ELISA.

Введение

Антитела к фосфолипидам являются важным этиологическим фактором невынашивания беременности. Первые исследования по этой проблеме изучали присутствие антител к кардиолипину, нарушающих процесс имплантации у женщин с СКВ. Иммуннологическое невынашивание связано с тромбозами, антитела к кардиолипину могут повреждать мембрану тромбоцитов и эндотелиоцитов, нарушать активацию протеина С (естественного антикоагулянта) и ингибировать простациклин. Кардиолипин обнаруживается во внутренней мембране митохондрий, в отличие от других фосфолипидов, присутствующих в поверхностной клеточной мембране. У пациенток с привычным невынашиванием и неудачными попытками ЭКО большинство АФА направлено против некардиолипиновых антигенов (более 90%).

Антитела к различным фосфолипидам лучше всего определяются методом ферментсвязывающего иммуносорбентного анализа ELISA; фосфолипиды наносят на полистиреновую плашку, антитела определяют по интенсивности связывания с фосфолипидами, которую измеряют при помощи колориметрии. Для определения АФА необходимо присутствие связывающих протеинов; в сыворотке плодов и новорожденных методом ELISA АФА не обнаруживаются. Бета-2-ГП ? специфический протеин, способствующий связыванию кадиолипиновых антител с кардиолипином.

Предполагаемые механизмы: 1. Антикардиолипиновые антитела распознают комплекс кардиолипина с бета-2-ГП; 2. Бета-2-ГП, а не кардиолипин является мишенью для антител; 3. Антигеном является структурная часть бета-2-ГП. Зависимость определения антител от присутствия бета-2-ГП может быть связана с конкретным заболеванием. В одном исследовании было показано присутствие антикардиолипиновых анттел и антител к компоненту бета-2-ГП у женщин с СКВ. В другом исследовании такая взаимосвязь была подтверждена, за исключением пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Нередко встречаются ложноположительные результаты антикардиолипиновых антител ? например, при сифилисе. Данные проведенных исследований достаточно противоречивы. Так отмечена корреляция между свойствами антикардиолипиновых антител как волчаночного антикоагулянта и наличием бета-2-ГП; с другой стороны показано отсутствие корреляции между бета-2-ГП и уровнем антикардиолипиновых антител при СКВ. Отмечена корреляция между предшествующими тромбозами и присутствием бета-2-ГП, но не между невынашиванием и бета-2-ГП. Пациенты с АФА представляют собой гетерогенную группу с антителами, направленными против фосфолипидов и/или против белка, связывающего фосфолипиды.

Мы определяли корреляцию между уровнем антител к фосфолипидам и к бета-2-ГП у пациенток с неудачными попытками ЭКО.

Методы исследования

Изучаемый контингент

Обследовано 123 пациентки в возрасте моложе 40 лет после нескольких неудачных попыток ЭКО. Мужской фактор был исключен, трмбоэмболических нарушений в анамнезе не было, как и самопроизвольных абортов.

Определение АФА и бета-2-ГП методом ELISA

В сыворотке пациенток определяли присутствие антител двух изотипов (IgG, IgM) к шести различным фосфолипидам (кардиолипин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилглицерин и фосфорная кислота). Пограничным значением для положительного анализа считали превышение 2 стандартных отклонений по сравнению со средним значением, положительный результат ? более трех стандартных отклонений. Также сыворотку всех пациенток тестировали на присутствие антител к бета-2-ГП методом ELISA. В контрольную группу вошло 40 фертильных женщин, не имеющих в анамнезе ни невынашивания, ни аутоиммунных состояний.

Результаты

У 33 женщин из 123 обследованных были положительны IgG-антитела к одному или нескольким фосфолипидам; из этих 33 у 9 ? к кардиолипину. Только у 1 из 123 обследованных обнаружились IgG-антитела к бета-2-ГП, при этом АФА у нее не было. У 38 из 123 женщин обнаружились IgM-антитела к одному или нескольким фосфолипидам, ни у одной ? против кардиолипина. У 8 из 123 обнаружились IgM-антитела к бета-2-ГП, из них у 5 одновременно присутствовали IgM-антитела к фосфолипидам, из них у 4 ? к фосфатидилэтаноламину и у 1 ? к фосфатидилинозитолу (рис.1)

Обсуждение

Наше исследование выявило отсутствие корреляции между АФА и антителами к бета-2-ГП. Частота обнаружения антител к бета-2-ГП составила около 7% (9 из 123), при этом у 4 одновременно выявлялись IgM к фосфатидилэтаноламину, у 1 ? к фосфатидилинозитолу и у 4 только антитела к бета-2-ГП (1 IgG и 3 IgM), без АФА.

В предыдущих исследованиях частота обнаружения АФА у пациенток с привычным невынашиванием фиксировалась более чем в 50%, при этом антикардиолипиновых антител ? только в 6%. Настоящее исследование показало, что только у 7% из 123 пациенток присутствовали антитела к кардиолипину.

В отличие от других исследователей, мы не смогли выявить корреляции между антителами к кардиолипину и к бета-2-ГП.

Нам известно, что антикардиолипиновые антитела взаимосвязаны со специфическими аутоиммунными состояниями, такими как СКВ, а также с тромбоэмболическими явлениями, включая периферические тромбозы и невынашивание беременности. Механизм действия предполагается следующий ? повышение коагуляционного потенциала путем блокирования активности протеина С, простациклина, повреждения мембраны тромбоцитов и эндотелия. Бета-2-ГП может быть эпитопом, с которым связываются антикардиолипиновые антитела. Активность волчаночного антикоагулянта, связанная с этими антителами, также может зависеть от бета-2-ГП. Способности фосфолипидов к адгезии может играть важную роль в иммунологии репродукции, АФА могут нарушать адгезию фосфолипидов, что может приводить к невынашиванию. Sessions et Horowitz продемонстрировали значение фоссфолипидов в формировании синцития в культуре миобластов, а Leyden et Rote показали, что фосфолипиды необходимы для превращения цитотрофобласта в синцитиотрофобласт, а также что антитела к фосфолипидам нарушают этот процесс формирования синцитиотрофобласта.

Настоящее исследование вновь показало, что женщины с повторными неудачными попытками ЭКО в анамнезе часто имеют повышенный уровень АФА, при этом встречаемость антикардиолипиновых антител достаточно низка. Не выявлено корреляции между антителами к бета-2-ГП и АФА в данной популяции. Т.о. определение уровня антитела к бета-2-ГП не имеет диагностического значения при аутоиммунной природе невынашивания после ЭКО.

АНТИТЕЛА К ФОСФАТИДИЛЭТАНОЛАМИНУ И ФОСФАТИДИЛСЕРИНУ СВЯЗАНЫ С ПОВЫШЕННОЙ АКТИВНОСТЬЮ ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ И ИСКЛЮЧЕННЫМ МУЖСКИМ ФАКТОРОМ

G.Sher, J.Fisch, G.Maassarani et al.

Human Reprod; vol. 15, ? 9, pp 1932-1936; 2000.

АФА были выявлены у пациенток с привычным невынашиванием беременности и неудачными попытками ЭКО. Из них специфическое значение имеют антитела к фосфатидилэтаноламину и фосфатидилсерину (АТ ФЭА/ФС). Также отмечена связь между повышенной активностью естественных киллеров (ЕК) и апоптозом клеток трофобласта. Целью настоящего исследования было определить взаимосвязь спектра АФА с активностью ЕК периферической крови. Мы измерили уровень АФА и активность ЕК у 197 женщин, кандидаток на ЭКО. У 80 пациенток (45%) были обнаружены АФА, из них у 51 (57%) ? АТ ФЭА/ФС. У 54 пациенток (27%) отмечена повышенная активность ЕК. У 51% женщин с положительным результатом на АФА и у 78% пациенток с АТ ФЭА/ФС была повышена активность ЕК (при отрицательных результатах на АФА и АТ ФЭА/ФС ? у 8 и 13%, соответственно; р меньше 0,0001). У пациенток с исключенным мужским фактором бесплодия отмечались АФА и повышенная активность ЕК в 57 и 34% случаев, соответственно, по сравнению с 19 и 13% при мужском факторе. У 88% женщин с АТ ФЭА/ФС и отсутствием мужского фактора, была повышена активность ЕК, по сравнению с 12% в отсутствие АТ ФЭА/ФС (р меньше 0,0001) и 25% при АТ ФЭА/АФС и мужским фактором (р меньше 0,0001). Эти находки выявляют прямую зависимость между уровнем АФА (особенно АТ ФЭА/АФС) и повышением активности периферических ЕК у женщин с отсутствием мужского фактора бесплодия. Возможно, что АФА напрямую не вызывают невынашивания, но играют роль маркеров и посредников в патологической активации клеточного иммунитета.

Введение

Многочисленные исследования показали повышенный уровень АФА у женщин с бесплодием. Однако точная взаимосвязь между уровнем АФА и бесплодием, в частности, при неудачах ЭКО, остается загадкой (Coulam, 99). В некоторых исследованиях предположено влияние избытка АФА на исход ЭКО (Birkenfeld et al, 94; Geva et al, 94; Sher at al, 94; Dmowski et al, 95), а в некоторых других такой взаимосвязи не выявлено (Gleicher et al, 94; Birdsall et al, 96; Denis et al, 97, Kowalick et al, 97; Kutteh, 97). Возможными объяснениями для таких различных выводов могут быть: 1. Отсутствие стандартизации в измерениях уровня АФА; 2. Различные нормативы определения положительных и отрицательных результатов; 3. Различия между изучаемыми группами пациенток; 4. Процедура ЭКО, по своей сути, включает столько сложных и чувствительных этапов, что невозможно избежать влияния каждого фактора на исход всей процедуры.

Авторы ранее отмечали корреляцию между положительным уровнем АФА и уменьшением эффективности ЭКО в случаях органического женского бесплодия и бесплодия неясного генеза (Sher et al, 94). Эффективность ЭКО у таких пациенток значительно повышается при введении низких доз антикоагулянтов (гепарин/аспирин) (Sher et al, 94). Однако мы заметили, что в отличие от других АФА, в присутствии IgG или IgM АТ ФЭА/ФС изолированная антикоагулянтная терапия не оказывается успешной (Sher et al, 98). У таких пациенток эмпирическое добавление внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) улучшает исход ЭКО (Sher et al, 98). Терапевтическое значение ВВИГ в лечении невынашивания противоречиво (Balasch et al, 96; Christiansen, 98; Daya et al, 98; Stephenson et al, 98). Однако сторонники его использования при иммунном невынашивании и неудачах ЭКО предполагают, что механизм действия может опосредоваться подавлением цитотоксической активности и смещением клеточного равновесия в сторону Th2-звена, дружественного по отношению к трофобласту (De Placido et al, 94). Настоящее исследование имеет две цели. Первая - оценить уровень АФА и активность ЕК у пациенток-кандидатов на ЭКО, имеющим органические причины бесплодия (эндометриоз, перитонеальные спайки) или бесплодие неясного генеза, по сравнению с группой пациенток с изолированным мужским фактором бесплодия. Вторая ? представить наш успешный опыт применения в программе ЭКО ВВИГ у пациенток с ТА ФЭА/ФС, приводивший к снижению уровня этих антител и подавлению активности ЕК. Мы попытались оценить взаимосвязь между наличием антител против этих специфических фосфолипидов и повышением активности периферических ЕК.

Пациенты и методы исследования

Исследования проводились в интервале между декабрем 98 и июнем 99гг. Возраст пациенток ? моложе 40 лет; пациентки готовились к процедуре ЭКО; уровень ФСГ на 3 день цикла ? менее 10 мМЕ/мл. Всем пациенткам проводили скрининг на иммунологические отклонения ? как обязательную часть обследования. Показаниями к ЭКО служили: мужской фактор бесплодия, эндометриоз, тазовые спайки и бесплодие неясного генеза при неэффективности предшествующего лечения. Сочетание мужского и женского факторов расценивалось как женский фактор. Среди пациенток с эндометриозом преобладали 1 и 2 степени. Пациенткам с бесплодием неясного генеза проведена лапароскопия для исключения непроходимости труб и эндометриоза, также проверяли состояние полости матки и эндометрия путем гистероскопии и гистеросальпингографии. У них присутствовала овуляция, не было обнаружено патологии спермы или наличия антиспермальных антител.

Лабораторные исследования

Пациенткам определяли наличие антиспермальных антител методом ELISA: IgM, IgG, IgA-изотипы к шести фосфолипидам (кардиолипин, фосфатидилсерин, фосфатидилэтаноламин, фосфорная кислота, фосфатидилглицерин, фосфатидилинозитол). Контрольная группа для определения АФА включала 40 фертильных женщин в возрасте 25-45 лет, без признаков аутоиммунных нарушений (клинических или субклинических) в анамнезе, а также повторных невынашиваний. Пограничное положительное значение анализа определялось при повышении средних цифр контрольной группы на 2 стандартных отклонения; положительное значение ? на 3 отклонения.

Оценку функции ЕК осуществляли с помощью цитофлуометрии. К-562-клетки выращивали в стационарной культуре в присутствии 5% СО2 при 37 градусах в течение 3 дней. Непосредственно перед исследованием клетки инкубировали в растворе диоктадецилоксакарбоцианина перхлората (DiO) 30 ммоль/л в течение 20 минут при 37 градусах в присутствии 5% СО2. Эффекторные клетки отделяли от гепаринизированной крови центрифугированием с FicolHypaque. Клетки-мишени в стандартных концентрациях и эффекторные клетки в различных разведениях (1:1, 1:2, 1:4, 1:8) добавляли для создания отношения эффекторов к клеткам-мишеням от 50:1 до 6,25:1. 130 мкл пропидиума йодида добавляли в пробирку, и смесь центрифугировали в течение 30 с на 1000 оборотах для разделения клеток-мишеней, эффекторных клеток и пропидиума йодида. Затем к образцу добавляли либо интерлейкин-2 (ИЛ-2), либо различные концентрации ВВИГ, далее образец инкубировали в течение ночи при 37 градусах в присутствии 5% СО2. В каждом образце дифференцировали спонтанный лизис от истинного. На основании исследования популяционных данных, повышенной считалась активность ЕК более 10%, киллерная активность повышалась в присутствии ИЛ-2 и снижадлась минимум на 50% после введения ВВИГ.

Статистическая обработка ? методы Фишера и хи-квадрат, статистически значимым считалось значение р меньше 0,05.

Результаты

В течение изучаемого периода у 197 пациенток определяли присутствие АФА и активность ЕК. У 89 пациенток (45%) присутствовали АФА, у 51 из них (57%) были положительны IgG или IgM против ФЭА/ФС (табл. 1 и 2). У 54 женщин (27%) отмечена повышенная активность ЕК (табл. 2). Средний возраст пациенток составил 35,7 лет. Изолированный мужской фактор присутствовал у 63 женщин (32%), эндометриоз ? у 54 (27%), тазовые спайки- у 55 (28%), бесплодие неясного генеза ? у 25 (13%) (табл.1). У 65% женщин (35 из 54) с эндометриозом АФА были положительны, у 44% (24 из 54) ? также повышена активность ЕК (табл. 1). Среди женщин с тазовыми спайками и бесплодием неясного генеза, у 56% (31 из 55) и у 44% (11 из 25), соответственно, были положительны АФА; и у 27% (15 из 55) и 28% (7 из 25), соответственно, - повышена активность ЕК (табл. 1). При эндометриозе повышенная активность ЕК встречалась как минимум в два раза чаще, чем при других диагнозах. У 45 из 89 женщин (51%) с положительными АФА и у 40 из 51 (78%) с положительными АТ ФЭА/ФС была повышена активность ЕК (ср. у 9 из 10-8 (8%) и у 5 из 38 (13%) с отрицательными АФА и отрицательными АТ ФЭА/ФС, соответственно; р меньше 0,0001; табл. 2)).

У 57% (77 из 134) пациенток с органическим женским фактором бесплодия или бесплодием неясного генеза АФА были положительны, в то время как только 19% (12 из 63) пациенток с изолированным мужским фактором имели положительные АФА (р меньше 0,004. Табл. 1). Кроме того, 85% (46 из 54) пациенток с повышенной активностью ЕК имели органические причины женского бесплодия по сравнению с 15% (8 из 54) с изолированным мужским фактором (р меньше 0,002. Табл. 2). У 88% (38 из 43) пациенток с женским фактором бесплодия и положительными АТ ФЭА/ФС была повышена активность ЕК по сравнению с только 12% (4 из 34) женщин с отрицательными АТ ФЭА/ФС (р меньше 0,0001, табл. 2) и 25% (2 из 8) женщин с АТ ФЭА/ФС и изолированным мужским фактором, соответственно (р меньше 0,0001, табл. 2)

Таблица 1

Группы пациенток и встречаемость АФА и повышенной активности ЕК
Причины Все АФА Повышенная активность ЕК
Все пациентки 197 89 (45%) 54 (27%)
Изолированный мужской фактор 63 (32%) 12/63 (19%) 8/63 (13%)
Другие диагнозы 134 (68%) 77/134 (57%)* 46/134 (34%)
Эндометриоз 54 (27%) 35/54 (65%) 24/54 (44%)
Тазовые спайки 55 (28%) 31/55 (56%) 15/55 (27%)
Бесплодие неясного генеза 25 (13%) 11/25 (44%) 7/25 (28%)

* р меньше 0,004 по ср. с пациентками с мужским фактором бесплодия и положительными АФА

Таблица 2

Взаимосвязь АФА, АТ ФЭА/ФС с повышенной активностью ЕК у пациенток с мужским и женским факторами бесплодия
Повышенная активность ЕК (n=54) Нормальная активность ЕК (n=143)
Мужской фактор и бесплодие неясного генеза (n=8) Женский фактор(n=46)**** Мужской фактор и бесплодие неясного генеза(n=55) Женский фактор(n=88)
Всего (n=89) 3* 42*,*** 9 35***
АФА+, АТ ФЭА/ФС+ (n=51) 2* [2] 38**,*****,****** (2) 6 5
АФА+, АТ ФЭА/ФС- (n=38) 1 [1] 4 (2)[1] 3 30
АФА-(n=108) 5 (3) 4 (4) 46 53 (1)

*p меньше 0,0001 по ср. с АФА-, нормальной активностью ЕК

** p меньше 0,0001 по ср. с АТ ФЭА/ФС-, нормальной активностью ЕК

*** p меньше 0,0001 по ср. с АФА+, мужским фактором бесплодия

**** p меньше 0,002 по ср. с повышенной активностью ЕК и мужским фактором бесплодия

***** p меньше 0,0001 по ср. с АТ ФЭА/ФС-, женским фактором бесплодия

****** p меньше 0,0001 по ср. с АТ ФЭА/ФС+, мужским фактором бесплодия

( ) ? женщины с антитиреоидными антителами

[ ] ? пары с совпадением по HLA DQ-*

Обсуждение

АФА обнаруживаются в общей популяции с частотой 5-17% (Matzner et al, 94). Хорошо известно, что АФА чаще встречаются при привычном невынашивании (Rote, 96; Sugi et al, 99), заболеваниях органов малого таза, таких как эндометриоз (Gleicher et al, 87), хронический сальпингоофорит и спаечный процесс (Sher et al, 94); бесплодии неясного генеза (Roussev et al, 96), повторных неудачных попытках ЭКО (Fisch et al, 91). В случаях органических заболеваний органов таза частота встречаемости АФА составляет около 50%, в то время как при изолированном мужском факторе бесплодия частота встречаемости АФА приблизительно равна 15% (как в общей популяции) и не влияла на исход ЭКО (Sher et al, 94). Ранее иммунологические причины невынашивания сводились к влиянию АФА, особенно направленных против кардиолипина, и волчаночного антикоагулянта.

Образование АФА против каких-либо специфических эпитопов зависит от частоты их встречаемости в изучаемой группе клеток. Антитела к поверхностным фосфолипидам клеточных мембран (например, ФЭА и ФС) встречаются чаще, и когда присутствуют только они, как правило, не встречается системных заболеваний, но могут наблюдаться легкие иммунологические отклонения, нарушающие процессы имплантации и ранней гестации. Кардиолипин, напротив, как правило, расположен внутриклеточно, на внутренней мембране митохондрий (Hatch, 98). Соответственно, образование антител к кардиолипину ожидается при тяжелых клеточных повреждениях (в отличие от АТ к ФЭА/ФС, расположенным на поверхности клеток, образующихся при незначительных повреждениях), что может объяснить более частое обнаружение АТ к кардиолипину при тяжелых клинических состояниях, связанных с антифосфолипидным синдромом.

Определение волчаночного антикоагулянта ? другой частый тест активности АФА. Однако волчаночный антикоагулянт ? это совокупность многих АФА, и из-за низкой чувствительности и специфичности его клиническая польза ограничена только диагностикой таких системных аутоиммунных заболеваний, как, например, СКВ.

Мы обследовали женщин на АФА с использованием панели шести фосфолипидов ? для каждого с изотипами IgG, IgM, IgA. Ранее мы отмечали, что в присутствии АФА лечение гепарином и аспирином в два раза повышало частоту наступления беременности при ЭКО у пациенток с органическим женским фактором бесплодия (Sher et al, 94). Однако у пациенток, которые не смогли забеременеть в течение первого цикла лечения и которым проводили повторную процедуру ЭКО, дальнейшее лечение гепарином и аспирином уже не улучшало результат (Sher et al, 98). Если у таких женщин обнаруживались антитела класса IgG и/или IgM против ФЭА/ФС, эмпирическое введение ВВИГ значительно повышало процент вынашивания (Sher et al, 94). Такое резкое улучшение эффекта от ВВИГ мы не наблюдали при наличии других видов АФА. ВВИГ неизбирательно предупреждает связывание антител. Он также является иммуномодулятором, подавляющим активность активированных ЕК (Finberg et al, 92; Kwak et al, 96). Присутствие АТ ФЭА/ФС у женщин с бесплодием сочетается с повышением активности ЕК и снижением эффективности ЭКО, в то время как при изолированном мужском факторе бесплодия эти антитела не оказывали влияния на исход ЭКО и не сочетались с повышенной активностью ЕК. Этот факт может оспорить гипотезу о прямой взаимосвязи между присутствием АФА и нарушениями репродукции. Скорее стоит говорить о том, что у некоторых пациенток АТ ФЭА/ФС являются маркерами или посредниками происходящих клеточных взаимодействий, которые проявляются в частности повышением активности ЕК.

ЕК - это крупные гранулярные лимфоциты, образующиеся в костном мозге и циркулирующие в периферической крови до выхода в специфические ткани. Эта популяция лимфоцитов преобладает в секреторном эндометрии и децидуальной оболочке на ранних сроках беременности (Starkey et al, 98). Считается, что они регулируют инвазию трофобласта. Повышенная активность ЕК в периферической крови может быть отражением повышения их активности в эндометрии. Оба этих процесса зарегистрированы у женщин с привычным невынашиванием и неудачами ЭКО (Fukui et al, 99).

Классические ЕК эндометрия имеют фенотип CD56+/16-, могут быть легко активированы кратковременным воздействием цитокинов, таких как ИЛ-2, и становятся лимфоцит-активированными киллерами (LAK) (King et al, 96). LAK экспрессируют маркер CD16+ и содержат гранулы цитокинов группы Th1, таких как TNF*, If* (Faust et al, 99). Выделение Th1-цитокинов связано с усилением апоптоза клеток трофобласта и децидуа, возможно путем нарушения соотношения bcl-2:bax (Lea et al, 99). Повышенное абсолютное количество CD56+клеток также зафиксировано в эндометрии женщин с привычным ранним невынашиванием (Clifford et al, 99; Fukui et al, 99).

Мы обнаружили повышение активности ЕК у 44% женщин с эндометриозом. Это противоречит более ранним находкам о снижении активности ЕК в перитонеальной жидкости и периферической крови у женщин с эндометриозом (Oosterlink et al, 92; Ho et al, 97). Такие различия могут частично объясняться раницей обследованных контингентов. В нашем исследовании принимали участие женщины с ранними стадиями заболевания, без предшествующего лечения. Кроме того, для определения актbвности ЕК мы использовали метод проточной цитофлуометрии, в предыдущих же исследованиях авторы использовали измерение экскреции Cr51.

Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья ? сложная загадка. Однако роль иммунных факторов неоспорима. Результаты настоящего исследования подтвердили наши предшествующие предположения о том, что изолированный мужской фактор не связан с иммунологическим бесплодием (Sher et al, 94). Мы показали, что АФА (а именно IgG и/или IgM АТ ФЭА/ФС) ассоциированы с повышеннием цитотоксичности периферических ЕК у женщин с отсутствием мужского фактора бесплодия. Это позволяет предположить, что АФА скорее не напрямую влияют на процессы зачатия и вынашивания, а являются маркерами или посредниками имеющихся отклонений клеточного иммунитета. С этой позиции мы убеждены в наличии взаимосвязи между уровнем АФА и повышеной активностью ЕК. Известно, что ЕК играют значительную роль в процессах имплантации. Будущие исследования должны фокусироваться на следующих моментах: имеется ли прямое влияние АФА на продукцию Th1-цитокинов; коррелирует ли активность ЕК в периферической крови с их активностью в эндометрии; может ли подавление активности ЕК улучшить результаты ЭКО.

Человеческие репродуктивные потери: иммунологические факторы.

Choudhury SR, Knapp LA.

Hum.Reprod.Update 2001; 7(2): 113-34.

Абстракт

Репродуктивные потери (невынашивание беременности) могут быть следствием нарушенной экспрессии иммунологических факторов во время беременности. Хотя сравнительная ценность различных иммунологических факторов для репродукции человека остается противоречивой, имеются достаточные основания утверждать что человеческие лейкоцитарные антигены (HLA), антиспермальные антитела, интегрины, лейкемия-ингибирующий фактор (ЛИФ), цитокины, антитела к фосфолипидам, эндометриальные факторы адгезии, муцины (MUC1) и эндометриальные естественные киллерные клетки имеют отношение к репродуктивным потерям. Хотя обычно иммунологические факторы, вовлеченные в генез нвынашивания, изучаются с использованием традиционных методов определения антигенов и/или антител, углубленные исследования демонстрируют противоречивые результаты, полученные на людях. Изучение иммунологических процессов у матери и плода также затруднено у человека. По этим причинам возможной альтернативой служат молекулярные методы, позволяющие выяснить вдияние иммунной системы на исход беременности. В 1 части данного обзора суммированы иммунологические факторы, вовлеченные в патогенез невынашивания. Иммуногенетические и регулирующие факторы будут рассмотрены в части 2.

Иммунологические исследования при привычном невынашивании: влияние иммунизации женщин мононуклеарами мужа на уровень антител к лимфоцитам мужа и уровень смешанных антител, блокирующих лимфоцитарную реакцию. Корреляция между совместимостью по HLA и исходом беременности.

Smith JB, Cowchock FS.

J. Reprod Immunol. 1988, Nov, 14 (2): 99-113

Абстракт

У 115 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности неясного генеза определяли уровни материнских антител к лимфоцитам мужа (АЛМ); антитела, блокирующие смешанную лимфоцитарную реакцию (АБСЛР); антигены HLA. Проводилось сравнение рехультатов с таковыми, полученными у 41 пары с привычным невынашиванием по известным причинами. Мы не обнаружили значительных различий между пациентами основной и контрольной групп в отношении процента пар с совместимостью (отсутствием, присутствием 1,2 или более одинаковых HLA-A, B-, DR-антигенов), а также в отношении уровня АЛМ и АБСЛР. Женщинам с тремя и более спонтанными выкидышами вводили мононуклеары мужа при соответствии как минимум двум из трех следующих критериев:

- совместимость по 2 и более HLA-антигенам;

- отсутствие в сыворотке АЛМ против мононуклеаров;

- отсутствие в сыворотке блокирующих материнских антител против смешанной лимфоцитарной реакции отцовских лейкоцитов.

Полноценные результаты определения уровней HLA, АЛМ и АБСЛР до и после лечения были доступны у 60 женщин. 63% женщин после иммунизации стали позитивными по АЛМ 6+/-1; 35% стали позитивными по АБСРЛ. 58 женщин , у которых были проведены все три исследования до иммунизации, после иммунизации забременели. Только у 50% из них беременность закончилась благополучно (родами живым ребенком). Удачный исход беременности не коррелировал с несовместимостью по HLA, но среди женщин, имевших исходно АЛМ и АБСРЛ, было больше благополучных результатов, чем невынашивания (28 и 7%, соответственно). В группе женщин с прерыванием беременности оказалось больше тех, у кого после иммунизации образовались АЛМ, чем в группе с благополучным исходом беременности (74 и 48%, соответственно). Образование АБСРЛ после иммунизации произошло одинаково в обеих группах. Эти данные показывают, что ни совместимость по HLA, ни образование АЛМ и АБСМРЛ после иммунизации лимфоцитами мужа не являются прогностическими факторами благополучного исхода беременности. Единственное, что позволяют предположить результаты исследования ? неблагоприятное для исхода беременности значение образования АЛМ после иммунизации.

Аллоиммунные причины привычного невынашивания беременности

Porter TF, Svott JR

Semin Reprod Med 2000; 18 (4): 393-400

Абстракт

Привычное невынашивание ? частая проблема супружеских пар. Некоторые исследователи предполагают, что идиопатическое привычное невынашиване связано с аллоиммунными механизмами. Предполагается роль цитотоксических антител, отсутствия материнских блокирующих антител, совместимости по HLA-антигенам, нарушения количества и функционирования естественных киллеров. Предлагаемая терапия аллоиммунных расстройств, связанных с невынашиванием беременности, включает иммунизацию лейкоцитами мужа и внутривенное введение гамма-глобулина. К сожалению, оба метода достаточно дороги, и их эффективность не доказана достоверно. Т.о. патофизиология иммунных нарушений при невынашивании беременности четко не известна, и не разработаны клинические показания для назначения иммунотерапии.

Наличие антител, блокирующих смешанную лиммфоцитарную реакцию, до и после иммунотерапии

Agrawal S, Pandey MK, Pandey A.

J. Hematother Stem Cell Res 2000; 9(2): 257-62.

Абстракт

Предполагается защитная роль специфичческих блокирующих факторов в отношении беременности. Мы сравнивали уровни блокирующих антител у женщин с физиологически протекающей беременностью и у пациенток с привычным невынашиванием, и обнаружили значительне разоличия между группами. СРЛ-блокирующая активность отмечалась при физиологической беременности и была специфически направлена против HLA-антигенов мужа. 28 женщинам с привычным невынашиванием была проведена иммунизация лимфоцитами мужа, после которой уровень блокирующих антител повысился у 23. Разница между уровнем этих антител до и после иммунизации была статистически достовереной и ассоциировалась с благоприятным исходом беременности в 92,15%случаев. Появление АБСЛРЛ и их существование во время беременности, по-видимому, является необходимым иммунным механизмом успешного течения и исхода беременности.

Привычное невынашивание и иммуноцитотерапия

Bjercke S.

Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73 (5): 373-6

Абстракт

Физиологическое протекание беременности зависит от состоятельности плаценты. Трофобласт, расположенный на границе между организмами матери и плода, лишен аллоантигенов (HLA/TLX), необходимых для индуцирования материнским организмом реакции отторжения. Раньше считалось, что трофобласт эспрессирует отцовские аллоантигены, и что успешны исход беременности зависит от присутствия т.н. "добрых" (нецитотоксических или некомплементсвязывающих) блокирующих антител для защиты плода от материнских цитотоксических Т-клеток и антител. Блокирующие антиитела связываются с отцовскими антигенами на трофобласте и предотвращают распознавание цитотоксическими Т-клетками и цитотоксическими антителами трофобласта как чужеродной ткани. Исходя из этих данных, было предположено, что трансплантация отцовских HLA-экспрессирующих лимфоцитов будет способствовать повышению уровня материнскизх антител, блокирующих отцовские HLA (TLX)-антигены, а это будет способствовать сохранению беременности у женщин с привычным невынашиванием. Однако на сегодняшний день не существует доказательств специфического иммунного ответа после трансфузии лимфоцитов. Иммунологические тесты, например, определение уровня лимфоцитов в периферической крови, не отражают локального иммунного статуса в матке как у беременных, так и у небеременных. А именно процессы, происходяще в трофобласте, его структура и взаимодействие с децидуа играют важнейшее значение для имплантации бластоцисты и роста эмбриона.

Возможные механизмы действия иммунотерапии пациенток с привычным невынашиванием беременности

Sugi T, Makino T, Maruyama T et al

Am J Reprod Immunol 1991; 25 (4): 185-9

Абстракт

Механизм лечебного эффекта иммунотерапии при привычном невынашивании беременности остается невыясненным. В качестве механизма специфической иммуносупрессии при физиологической беременности рассматривается синтез блокирующих антител, в частности антиидиотипических антител и антител против антигенов HLA II класса. Мы отметили изменения активности смешанной лимфоцитарной реакции (СЛР), процентного соотношения подклассов Т-лимфоцитов и образования антиидиотипических антител после иммунотерапии по сравнению с исходным состоянием. СЛР достоверно ингибировалась после иммунизации (p меньше 0,001), что свидетельствует об образовании СЛР- блокирующих антител, инициированном иммунизацией. Связывание аутоантител к аллоактивированным против отцовских лимфоцитов материнским лимфобластам отмечено после иммунизации с помощью двухцветного колориметрического анализа. Это позволяет предположить, что синтез антиидиотипических антител тоже индуцируется иммунизацией. Процент цитотоксических Т-клеток значительно снижался (р меньше 0,05), процент Т-супрессоров ? достоверно повышался (р меньше 0,01), что доказывает индукцию иммунотерапией клеточного звена иммунного ответа.

Отсутствие HLA-гомологии у супружеских пар с привычным невынашиванием. Попытки иммуноцитотерапия лимфоцитами нескольких доноров

Gebuhrer L, Mellier G, Doillon M et al.

Rev Fr Gynecol Obstet 1987; 82 (12): 699-703

Абстракт

Толерантность материнского организма к антигенам плода вколючает механизмы иммунорегуляции. Генетический контроль этого иммунного ответа зависит от HLA-системы. Высокая степень совместимости родителей по HLA-системе может быть причиной недостаточного иммунного ответа и невынашивания беременности. Однако мы получили данные, отличаюиеся от литературных - в нашем исследовании гомология по HLA-системе в парах с привычным невынашиванием не доказана достоверно. Это отсутствие гомологии может объясняться выраженным полиморфизмом HLA-антигенов, среди которых постоянно октрываются новые. Роль материнских блокирующих антител в развитии толератности к плодовым тканям тоже дискутабельна. Представлены результаты иммуноцитотерапии смесью лимфоцитов от нескольких доноров и проведен сравнительный анализ полученных результатов и данных литературы.

Репродуктивная иммунология

Gurka G, Rocklin RE

JAMA 1987 258(20): 2983-7

Абстракт

Иммунная система матери борется с отцовскими антигенами, экспрессированными на трофобласте и клетках плода, проникающими через плаценту в кровоток матери. Количество антигена, способ его презентации (клеточный, субклеточный, растворимый), природа антигена определяют вариант иммунного ответа. В ответ на антигены отца вырабатывается сложный иммунный овтет, включающий в себя образование антител к антигенам эритроцитов, HLA-A, B-, C-, D- антигенам, клеточный ответ (пролиферация, синтез лмфокинов, цитотоксичность, образование супрессоров). Некоторые их этих реакций происходят in vitro в отсутствие материнской сыворотки, а в ее присутсвии - подавляются. Это позволяет предположить, что протекание этих реакций in vivo определяется местным окружением. Например, такие факторы, как гормоны (прогестерон, кортизол, эстрогены), белки беременности (альфа-2-макроглобулин, бета-2-гликопротеин), альфафетопротеин, обладающие иммунносупресивными свойствами, могут быть неспецифическими ингибиторами иммунного ответа матери, в частности, на поверхности плвценты, где большинство этих фаткоров представлены а высоких концентрациях. Однако одних неспецифических факторов может быть недостаточно для предотвращения реакции отторжения, вызванной сенситизированными ранее лимфоцитами. В этом случае важную роль должны играть специфические антитела, блокирующие материнский иммунный овтет или защищающие плод. Должно существовать хрупкое равновесие на поверхности клеток трофобласта между специфическими антителами и трофобластическими или эмбриональными аллоантигенами, приводящее к прекращению экспрессии антигенов, могущих запустить процесс отторжения. Механизмы этой защиты могут заключаться в образовании блокирующих антител и/или Т-супрессоров, в противовес цитотоксическим антителам и Т-киллерам. Действильно, низкий уровень антигенов на клеточной поверхности больше способствует блокирующему эффекту, чем цитотоксичности. Блокирующие антитела могут оказывать свое действие на материнский иммунный ответ следующими способами: они могу связываться с антигеном и предотвращать сенситизацию (например, экранирование антигенов на фетальных клетках, попадающих в материнский кровоток). Они могут напрямую влиять на киллерные клетки, подавляя их функцию.

Иммунологические аспекты привычного невынашивания и гибели эмбриона

Scott JR, Rote NS, Branch DW.

Obstet Gynecol, 1987; 70 (4): 645-56

Абстракт

Хотя механизмы, предотвращающие отторжение эмбриона, не полностью понятны, недавние исследования позволили предположить, что причиной привычного невынашивания могут быть нарушения иммунного ответа матери. Аутоиммунные процессы, связанные с присутствием антител к фосфолмпидам, иногда приводят к патологии гемостаза в децидуа и плаценте; у большинства этих женщин удается добиться благоприятного исхода беременности терапией кортикостероидами и низкими дозами аспирина. Аномальный материнский имунный ответ на аллоантигены отца и трофобласта с недостаточной продукцией блокирующих антител или супрессорных клеток также обсуждается как причина. Иммунизация таких пациенток лейкоцитами мужа повышает вероятность благополучного исхода беременности. Однако информация о механизме действия, эффективности и безопасности этих методов лечения остается противоречивой. Настоящие рекомендации по обследованию пациенток с привычным невынашиванием включают постановку диганоза, лечение традиционными неиммунологическими методами, выявление аутоиммунных факторов. Остальные пациентки с невыясненной причиной невынашивания, являются кандидатами для дальнейшего иммунологического обследования и экспериментальной иммунотерапии.

Продукция блокирующих антител у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза после вакцинации лимфоцитами мужа: значение для благополучия беременности

Takakuwa K, Kanasawa K, Takeuchi S.

Am J Reprod Immunol Microbiol 1986; 10 (1): 1-9

Абстракт

Для выяснения иммунных механизмов эффективности иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа при лечении женщин с привычным невынашиванием неясного генеза, были отобраны 20 пациенток; в контрольную группу вошли 10 женщин из фертильных супружеских пар. Определяли наличие блокирующих антител в сыворотке методом блокирования смешанной лимфоцитарной реакции. В изучаемой группе уровень блокирующих антител был достоверно ниже, чем в контрольной; у 17 (85%) их вообще не оказалось. Также в изучаемой группе обнаружилась ывсокая степень совместимости по HLA-D/DR ?антигенам. 10 из 17 женщин, не имеющих блокирующих антител, были введены лимфоциты мужа, и после трех вакцинаций блокирующие антитела у них были обнаружены. 7 из этих 10 вскоре забеременели, 5 из 7 беременностей закончились благополучно, в течение всей беременности уровень блокирующизх антител сохранялся. Т.о., иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа стимулирует выработку блокирующих антител, поддерживает их уровень в течение всей беременности, что является залогом успешного течения и исхода беременности.

Совместимость по HLA-системе и репродукция человека

Bolis PF, Soro V, Martinetti Bianchi M, Belvedere M.

Clin Exp Obstet Gynecol 1985; 12(1): 9-12

Абстракт

Исследования на мышах показали, что эмбрионы, отличающиеся от матерей по антигенам главного комплекса uистосовместимости, имеют бjльше шансов на выживание, чем эмбрионы с большим соответствием по этим антигенам. В супружеских парах с привычным невынашиванием беременности неясного генеза можно обнаружить высокую степень совместимости по антигенам гавного комплекса гистосовместимостb. Мы провели HLA-типирование 28 супружеских пар с тремя и более выкидышами в анамнезе, и 28 фертильных пар в качестве контрольной группы. Мы обнаружили, что у 22 из 28 (79%) пар первой группы имелась совместbмость по HLA-антигенам, в то время как во второй групgе ? только у 7 из 28 (25%) (р меньше 0,001). Этот факт подкрепляет гипотезу о том, что блокирующие антитела, образующиеся в начале беременности к антигенам HLA, возможно, являются необходимыми для успешного протекания беременности. Фактором невынашивания может являться гомозиготность по летальным для эмбриона генам, находящимся в соседних с HLA локусах, вероятность которой повышается при совместимости супругов по HLA.

Антитела, связанные с успешной трансплантацией почки и успешным протеканием беременности

MacLeod AM, Power DA, Mason RJ et al

Proc Eur Dial Transpalnt Assoc 1983; 19: 460-3

Абстракт

Настоящее исследование показало, что нецитотоксические блокирующие антитела к Fc-рецепторам чаще обнаруживаются в сыворотке больных перед трансплантацией, если до того было проведено переливание более 5 порций крови. Более того, у 7 из 12 пацентов, ранее не получавших гемотрансфузии, эит антитела обнаружились во время переливания компонентов крови. Антитела, блокирующие розеткообразование эритроцитов, также были обнаружены в большем количестве у женщин в первом триместре физиологически протекающей беременности по сравнению женщинами, обследованными в момент самопроизвольного выкидыша. Обследование членов семей показало, что активность этих антител связана с комплексом генов HLA. Эти результаты показывают, что антитела, блокирующие реакцию розеткобразования эритроцитов, направленные против антигенов основного комплекса гистосовместимости, способны специфически тормозить иммунный ответ.

СОДЕРЖАНИЕ ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРНЫХ КЛЕТОК В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИН НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

E.I.Ntrivalas, J.Y.H.Kwak-Kim, A.Gilman-Sachs et al.

Human Reproduction, 2001, Vol. 16, 5, 855-861.

Цель данного исследования ? изучить функциональное состояние и иммунофенотипические характеристики естественных киллерных клеток у женщин с привычным невынашиванием беременности или бесплодием неясного генеза в анамнезе. В изучаемую группу включили 40 пациенток, в контрольную ? 13 здоровых рожавших женщин. Изучали мононуклеарные лейкоциты периферической крови. Естественные киллерные клетки идентифицировали с помощью моноклональных антител анти-CD56 и анти-CD16. С помощью моноклональных антител и цитофлоуметрии определяли экспрессию на естественных киллерных клетках антигенов CD69, CD25, CD122, CD30, CD154, CD128, CD94. Изучали изменение экспрессии CD69 на ЕК после культивирования с культурой клеток человеческого трофобласта ED27 в PBMC. У женщин с привычным невынашиванием беременности и с бесплодием неясного генеза продемонстрировано значительное (р меньше 0,005 и р меньше 0,05, соответсвтенно) повышение экспрессии СD69 на CD56+ EK по сравнению с контролем. И наоборот, экспрессия CD94 была значительно снижена у пациенток (p меньше 0,005 и p меньше 0,05) по сравнению с контролем. Повышение экспрессии CD69 на ЕК происходило после 24-ч совместного культивирования с клеточной культурой ED27.

Заключение: у женщин с привычным невынашиванием беременности и бесплодием неясного генеза обнаружено более высокое содержание активированных ЕК in vivo. Изменение содержания CD69 и CD94 может иметь значение в патогенезе.

АКТИВАЦИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ В ДЕЦИДУА НОРМАЛЬНЫХ ПЛОДОВ И ПЛОДОВ С ХРОМОСОМНЫМИ АНОМАЛИЯМИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ.

K.C.Quack, N.Vassiliadou, J.Pudney et al.

В рамках текущей программы по определению иммунологических причин привычного невынашивания неясного генеза, мы изучили субпопуляции лейкоцитов и степень их активированности в децидуа у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Мы изучали отдельно децидуа плодов, здоровых генетически, и плодов с трисомией по 16 паре хромосом, поскольку трисомия по 16 паре несовметима с жизнью и является несомненной причиной выкидыша. После иммуногистологической метки к CD45 (LCA), CD3, CD56, CD68,CD69, CD25 проводили подсчет субпопуляций лейкоцитов, фиксированных в парафине. Сравнивали соотношение активированных и неактивированных Т-лейкоцитов, ЕК и макрофагов в децидуа у женщин с привычным невынашиванием и нормальным мужским кариотипом абортированного плода (n=17), привычным невынашиванием и трисомией по 16 паре у плода (n=21), здоровых женщин с искусственным абортом в первом триместре (n=20). Самое большое количество активированных лейкоцитов определялось в децидуа женщин с нормальным кариотипом плода (p меньше 0,0001). У женщин с привычным невынашиванием количество CD56+EK, в норме представляющих самую многочисленную субпопуляцию лейкоцитов, в децидуа было меньше, чем у женщин с искусственным абортом. Повышение числа активированных лейкоцитов в децидуа у женщин с привычным невынашиванием и нормлаьным кариотипом плода позволяет предположить о вовлеченности в патогенез привычного невынашивания реакций клеточного иммунитета

ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЕЙ Т-ХЕЛПЕРОВ 1 И 2 ТИПОВ ПОСЛЕ АКТИВНОЙ ИММУНОТЕРАПИИ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Qiu L., Lin Q., Hong Y.

Цель исследования: определить изменения уровней Т-хелперов 1 и 2 типа (отношения Т1 к Т2) после активной иммунотерапии женщин с привычным невынашиванием беременности.

Методы исследования: определяли концентрацию ИЛ-2, ИЛ-12, интерферона-гамма, ИЛ-4, ИЛ-10, TGF-beta1 с помощью метода ELISA в сыворотке 33 женщин с привычным невынашиванием беременности перед и после иммунотерапии. В качестве контроля исследовали кровь 30 здоровых беременных и 30 небеременных женщин.

Результаты: концентрации ИЛ-2, ИЛ12 были достоверно выше (p меньше 0,01) у женщин с привычным невынашиванием беременности (13,3 ? 13,8 нг/л и 50,5 ? 25,8 нг/л, соответственно), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (4,6 ? 6,4 нг/л и 20,3 ? 28,2 нг/л, соответственно). Концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10 были достоверно ниже (p меньше 0,01) у женщин с привычным невынашиванием (13,8?1,0 нг/л и 13,5 ? 0,7 нг/л, соответственно), по сравнению со здоровыми небеременными женщинами (14,5 ? 1,2 нг/мл и 14,9 + 2,4 нг/л, соответственно). Достоверных различий в уровнях интерферона-гамма и TGF-beta1 между женщинами с привычным невынашиванием и здоровыми небеременными не найдено.

Уровень ИЛ-2 достоверно ниже (p меньше 0,05) у здоровых беременных женщин (1,6 ? 4,3 нг/л) по сравнению со здоровыми небеременными. Концентрация ИЛ-4 достоверно выше (р меньше 0,01) у здоровых беременных (16,3 ? 0,8 нг/л), чем у здоровых небеременных. Не найдено достоверных различий между уровнями интерферона-гамма, ИЛ-10 и TGF-beta1 между здоровыми беременными и небеременными.

После активной иммунотерапии сывороточные концентрации ИЛ-2 и ИЛ-12 достоверно снизились (5,6 ? 9,0 нг/л и 28,5 ? 40,3 нг/л, соответственно, p меньше 0,01), в то время как сывороточные концентрации ИЛ-4 и ИЛ-10 значительно повысились (14,7 ? 1,2 нг/л и 15,0 ? 1,8 нг/л, соответственно, р меньше 0,01) у женщин с привычным невынашиванием. Достоверных изменений уровня интерферона-гамма и TGF-beta1 у этих женщин после иммунотерапии не произошло. У женщин с привычным невынашиванием после иммунотерапии уровень вышеперечисленных цитокинов не отличался достоверно от показателей здоровых небеременных женщин.

Заключение: результаты данного исследования позволяют предположить, что соотношение Т1/Т2 при нормальной беременности смещено к Т2, а при привычном невынашивании ? к Т1. Активная иммунотерапия восстанавливает нарушенное соотношение, что благоприятствует дальнейшему течению беременности.

АНТИГЕНЫ HLA I КЛАССА У ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА.

Imai T, Takakuwa K, Ishii K et al.

J. Perinat. Med. 2001; 29(5): 427-32

C целью пояснить роль генетических факторов в патогенезе привычного невынашивания, мы определили частоту встречаемости аллелей HLA-A, -B, -C у 89 пациенток с привычным невынашиванием в анамнезе. Аллели определялись у женщин и их мужей, и частота их встречаемости сравнивалась с таковой в популяции (выборка из 207 жительниц Японии). Частота встречаемости HLA-B35 у пациенток (5,6% - 5 из 89) была достоверно ниже, чем в контрольной группе (19,3% - 40 из 207), р меньше 0,005. Частота встречаемости других аллелей HLA-A, -B, -C у женщин достоверно не различалась между группами, а у мужей не было выявлено достоверных отличий по всем антигенам, включая HLA-B35. Частота встречаемости антигенов HLA-A, -B, -C в гомозиготном состоянии достоверно не различалась между группами. Более низкая частота встречаемости у женщин с привычным невынашиванием беременности позволяет предположить, что иммунные реакции, ассоциированные с Т-2-хелперами, у этих пациенток недостаточны, поскольку у HLA-B35-положительных индивидов отмечается преобладание Т2 звена над Т1.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ БЕСПЛОДИЕМ И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Coulam CB

Am J Reprod Immunol 1992; 27 (3-4): 128-9.

У женщин с невынашиванием беременности в анамнезе чаще встречается вторичное бесплодие, чем в популяции. Для определени взаимосвязи между бесплодием и невынашиванием, были изучены истории болезни 43 женщин с вторичным бесплодием неясного генеза для подсчета частоты встречаемости невынашивания в анамнезе. Из 88 беременностей 39 (44%) закончились самопроизвольным прерыванием. У женщин с вторичным бесплодием в три раза чаще встречались самопроизвольные невынашивания в анамнезе, и в два раза меньше родов живым плодом по сравнению с популяцией. Мы пришли к выводу, что взаимосвязь между невынашиванием и бесплодием заключается в повышенной частоте невынашивания в анамнезе у бесплодных пар, так же как повышенная часота бесплодия в анамнезе у женщин с привычным невынашиванием по сравнению с общей популяцией.

ПОЛИМОРФИЗМ HLA-E АНТИГЕНОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ.

Steffensen R, Christiansen OB, Bennett EP, Jersild C.

Целью настоящего исследования было сравнить частоту встречаемости пяти аллелей HLA-E у 82 женщин с привычным невынашиванием беременности и в контрольной группе (150 человек). Было проведено ПЦР для определения нуклеотидной последовательности с целью выявления полиморфизма в экзонах 2 и 3 гена HLA-E. При наличии HLA-E определяли присутствие аллелей HLA-E*01031, HLA-E*0101, HLA-E*01032. Частота встречаемости этих аллелей составила 9,6%, 56,7% и33,6%, соответственно, в контроле, и 8,5%, 58,5% и 32,9%, соответственно, у пациенток с привычным невынашиванием. Аллели HLA-E*0102. Поскольку распределение аллелей HLA-E у женщин с привычным невынашиванием и в контрольной группе оказалось одинаковым, можно предположить, что полиморфизм антигенов HLA-E сам по себе не играет роли в патогенезе невынашивания беременности.

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО HLA В ПАРАХ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Casciani CU, Pasetto N, Forleo R et al.

Exp. Clin. Immunogenet., 1985, 2(2), 65-69.

Для определения взаимосвязи между HLA-системой и привычным невынашиванием мы определили частоту встречаемости антигенов HLA-A, -B, степень совместимости по HLA и встречаемость антител к HLA у 18 супругов с привычным невынашиванием и 23 из контрольной группы. Редко встречающиеся в контрольной группе антигены HLA (реже 25%) составили 38,5% антигенов HLA в группе с невынашиванием. Антител против антигенов HLA мужа не было найдено у женщин с привычным невынашиванием, в то время как в контрольной группе они встречались у 39,1% женщин (р меньше 0,002).

ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧАСТНОСТЬ АЛЛЕЛЕЙ HLA-DPB1*0402 HLA-DPB1*04 К ПРИВЫЧНОМУ НЕВЫНАШИВАНИЮ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА: МЕТОД ПЦР-ПОЛИМОРФИЗМА ВЫРЕЗАННЫХ ФРАГМЕНТОВ.

Takakuwa K, Hataya I, Arakawa M et al.

Am J Reprod Immunol 1999; 42 (4):233-9.

Цель исследования: выяснить возможную взаимосвязь между фенотипом HLA-DP и привычным невынашиванием.

Метод исследования: изучение частоты встречаемости аллелей HLA-DPB1 у женщин с привычным невынашиванием и совместимости по этим аллелям в супружеских парах с этим диагнозом - с использованием метода ПЦР-полиморфизма вырезанных фрагментов. Генетическое типирование на HLA-DPB1 проведено тридцати супружеским парам с диагнозом привычное невынашивание беременности. 299 фрагментов полинуклеотидных последовательностей второго экзона HLA-DPB1 были селективно амплифицированы с помощью ПЦР-праймеров. После амплификации ДНК были разрезаны с помощью рестриктаз и подвергнуты электрофорезу в 12% полиакриламидном геле для определения генотипа HLA-DPB1.

Результаты: частота встречаемости аллелей HLA-DPB1*0402 и HLA-DPB1*04 у женщин изучаемой руппы (n=30) была значительно выше, чем у здоровых фертильных женщин (n=30). Частота встречаемости аллеля HLA-DPB1*04 в изучаемой группе была значительно выше, чем в популяции (n=112). Не было выявлено достоверной совместимости по HLA-DPB1-аллелям как в парах с невынашиванием, так и в здоровых фертильных парах.

Заключение: это исследования позволяет предположить о наличии взаимосвязи между антигенами II класса и привычным невынашиванием.

ОТНОСИТЕЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ B35-АЛЛЕЛЕЙ И ИХ IEF-ФЕНОТИПОВ В HLA-B35-ПОЗИТИВНОЙ ПОПУЛЯЦИИ.

Ragupathi G, Cereb N, Yang SY.

Tissue Antigens 1995; 46: 24-31.

Серотипы HLA-B35 представляют группу антигенов, определяемых IEF, цитотоксическими Т-клетками, анализом нуклеотидных последовательностей. На сегодняшний день известно 4 изотипа, 8 аллелей. Мы определяли частоту встречаемости этих подтипов B35 у 205 случайно отобранных испытуемых. Для дотблот-гибридизации ПЦР-амплифицированных продуктов мы использовали 23 специфических олигонуклеотидных образца из EMBL-базы данных нуклеотидных последовательностей HLA I класса. Амплификацию проводили с помощью пары группо-специфичных праймеров, образовано около 600 bp-фрагментов. По анализу паттерна гибридизации мы обнаружили, что 4 аллеля представляют более 95% B35+популяции. Часота встречаемости: B*3501 ? 48,2%; B*3502 ? 23,7%, B*3503 ? 15,2%, B*3508 ? 8,0%. Мы также определили 3 индивидов с B*3504, одного с B*3505 b 7 ? c новыми паттернами. B*3501 и B*3503 четко коррелировали с более частыми изотипами B35.3; B*3502 и В*3504 - с В35.2. В*3508 может быть IEF-изотипом В35.1. В*3505 определен у индивида с IEF-вариантными формами В35. Наше исследование показало, что антиген HLA-B35 представлен широким разнообразием аллелей, и что еще могут быть открыты новые аллели.

НОВЫЕ ДАННЫЕ ПРОТИВ СОВМЕСТИМОСТИ ПО HLA У СУПРУГОВ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Balasch J, Coll O, Martorell J.

Gynecol Endocrinol 1989; 3(1): 63-9.

Антигены HLA I класса (-А, -В) и II класса (- DR) определяли у 57 пар с привычным невынашиванием неясной этиологии и у 57 нормальных фертильных супружеских пар. Не было обнаружено раличий в совместимости по HLA в этих группах. Анализ 10 экспериментов, описанных в литературе (включая наши исследования), свидетельствует против концепции причинной роли совместимости по антигенам основного комлпекса гистосовместимости в привычном невынашивании беременности.

ПОЛИМОРФИЗМ HLA-E ГЕНА В ЯПОНСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ (ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН И С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ)

Kanai T, Fujii T, Keicho N et al.

Am J Reprod Immunol 2001; 45 (3):168-73.

Цель исследования: изучить частоту встречаемости и степень совместимости по НLA-E генам среди японских супружеских пар с привычным невынашиванием беременности и без него.

Метод исследования: ПЦР-анализ для определение полиморфизма 3 экзона HLA-E гена у 30 супружеских пар с привычным невынашиванием и 38 здоровых фертильных пар.

Результаты: ни в изучаемой, ни в контрольной группе не было обнаружено точечной мутации в 3 экзоне. Аллели HLA-EG и HLA-ER определялись с частотой 66,7 и 33,3% в парах с привычным невынашиванием и в 69,2% и 30,8%, соответственно, в здоровых парах. Частота встречаемости гена HLA-EG была выше, чем HLA-ER, так же как у китайцев; в то время как у европейцев, афроамериканцев и испанцев наблюдается обратная закономерность. Частота встречаемости каждого аллеля достоверно не различалась между группами, так же как и частота совместимости по этим аллелям.

Заключение: частота встречаемости HLA-E гена у азиатской расы отличается от представителей других этнических групп. И, по-видимому, не играет роли в патогенезе привычного невынашивания.

ОТСУТСТВИЕ КОРРЕЛЯЦИИ МЕЖДУ HLA-B35, ИММУНИТЕТОМ К ЛАБИАЛЬНОМУ ГЕРПЕСУ И ТИТРОМ АНТИТЕЛ К ВПГ-1

Gallina G, Cumbo V, Messina P et al.

Oral Surg Oral Med Oral Pthol 1989; 68 (2): 167-70.

Для того, чтобы определить, влияют ли генетические факторы, HLA-cистема на индивидуальную устойчивость к рецидивирующей герпетической инфекции, мы изучили частоту встречаемости антигенов HLA-A, - B-, -C у жителей Сицилии. Частота встpeчаемости HLA-B35 была достоверно снижена в группе пациентов (р = 0,018). Относительный риск развития рецидивирующей герпетической инфекции у людей, HLA-B35-позитивных, был в 20 раз ниже, чем у HLA-B35-негативных. Также определялась взаимосвязь между между присутствием HLA-B35-антигенов и титром антител к ВПГ-1 у 62 людей, страдающих или нет рецидивирующей герпетической инфекцией. Достоверно повышенные титры антител к ПГ1 были обнаружены в группе пациентов (р меньше 0,001); однако не было зафиксировано разницы в титрах антител к ВПГ-1 между HLA-B35-позитивными и HLA-B35-негативными индивидами, независимо ? здоровыми или страдающими рецидивирующей герпетической инфекцией. Эти данные являются подтверждением гипотезы о том, что гуморальный иммунный ответ играет основную роль в защите от рецидивов герпеса.

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО HLA И ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К ПРИВЫЧНОМУ НЕВЫНАШИВАНИЮ

Karl A, Metzner G, Seewald HJ et al.

Allerg Immunol 1989; 35 (2): 133-40.

Мы определили антигены HLA I класса у 42 супружеских пар с привычным невынашиванием. Основным критерием включения в группу было наличие более 2 случаев невынашивания беременности неясной этиологии. 29 пар, имеющих как минимум двоих здоровых детей и ни одного случая невынашивания в анамнезе, служили контролем. Оценивалась взаимосвязь между невынашиванием и степенью совместимости по HLA. Мы не обнаружили достоверной связи между HLA-A, ?B, -C фенотипами и привычным невынашиванием. Мы зафиксировали достоверно более высокий уровень совместимости у паицентов с невынашиванием по сравнению с контрольной группой. Ни разу мы не обнаружили лимфоцитотоксических антител как возможную причину невынашивания. Наши результаты подтверждают гипотезу о том. что высокая степень гистосовместимости может быть иммунологической причиной привычного невынашивания. В пользу этой теории свидетельствует успешность иммуноцитотерапии лейкоцитами мужа или доноров.

ВЛИЯНИЕ HLA-ГЕНОВ НА СНИЖЕНИЕ ВЕСА НОВОРОЖДЕННЫХ В СЕМЬЯХ С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА В АНАМНЕЗЕ

Christiansen OB, Mathiesen O, Riisom K et al.

Tissue Antigens 1990; 36 (4): 156-63.

Было произведено HLA-типирование у 49 семей, включающих как минимум одну женщину с привычным невынашиванием в анамнезе и имеющую сестер или братьев. Частота невынашивания у сестер, имеющих совместимость по двум HLA-антигенам с пробандом была высокой (p меньше 0,1), в то время как уровень невынашивания у жен братьев не зависел от степени совместимости братьев с пробандом. Вес детей как сестер, так и братьев, был ниже при совместимости по HLA с пробандом (р=0,05). Средний вес новорожденных от братьев или сестер, совместимых с пробандом по двум антигенам, составил 3158 г, что достоверно (р меньше 0,02), чем средний вес ноорожденных в Дании (3417 г). Значительное снижение веса (р меньше 0,05) веса новорожденных от братьев, идентичных по HLA с пробандом, позволяет предположить, что предрасположенность к задержке роста может наследоваться с HLA-генами в мужских гаметах. Было показано, что в случае донашивания беременности женщины с привычным невынашиванием рожают детей в среднем на 300 г меньшим весом. Т.о. можно сделать вывод, что HLA-гены связаны с задержкой роста плода и вовлечены в патогенез привычного невынашивания.

ВЛИЯНИЕ АНТИГЕНОВ HLA НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ

Sbracia V, Mastrone M, Scarpellini F, Grasso JA

Am J reprod Immunol. 1997; 37 (2): 213-4.

Цель исследования: определить, играют ли антигены HLA какую-то роль в этиологии привычного невынашивания беременности. Были обследованы супружеские пары с этим диагнозом и прослежен их репродуктивный анамнез в течение 3 лет периода наблюдения.

Методы исследования: осуществлено HLA-типирование HLA-A, - B, -DR антигенов у обоих супругов 75 пар с привычным невынашиванием неясной этиологии и 30 здоровых фертильных пар, не имеющих прерывания беременности в анамнезе. Был изучена репродуктивная функция в течение 3-летнего периода наблюдения у 57 пар с привычным невынашиванием; они были распределены на три подгруппы: 1. выносившие благополучную беременность в течение этих 3 лет; 2. имевшие беременность, закончившуюся прерыванием; 3. пары, у которых не наступала беременность в течение периода наблюдения.

Результаты исследования: не было зафиксировано достоверных отличий в частоте встречаемости антигенов HLA и совместимости по ним между изучаемой и контрольной группами. Наблюдалось достоверное повышение совместимости по HLA-DR и достоверное повышение частоты встречaемости B44, DR5 у пар с невынашиванием в течение периода наблюдения по сравнению с парами, благополучно выносившими беременность (р меньше 0,03), и с контролем (p меньше 0,02 и p меньше 0,03, соответственно). Не было замечено достоверных различий в длительности интервала между зачатиями у пар с отсутствием совместимости по сравнению с парами с совместимостью по 1, 2 или более антигенам A, B или DR.

Заключение: результаты позволяют предположить, что гены, неблагоприятные для осуществления репродуктивной функции, могут находиться в области между локусами HLA-B и ?DR, а сама по себе совместимость по HLA не влияет на исход беременности.

ВЛИЯНИЕ HLA-АНТИГЕНОВ НА ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ

Kilpatrick DC, Liston WA

Hum Reprod 1993; 8(10): 1645-9.

У 108 супружеских пар с привычным невынашиванием беременности определяли содержание антигенов HLA. Была показана большая частота встречаемости HLA-B18 у женщин с привычным невынашиванием, однако различия оказались недостоверными. У более чем половины пар с привычным невынашиванием выявилась совместимось по двум или более HLA-a, -B или ? DR-антигенам (р меньше 0,01), однако эта разница не проявилась ни клинически. ни лабораторными анализами, ни течением, ни исходом беременности Иммуноцитотерапия, при которой донор имел как минимум один общий HLA-DR антиген с реципиентом, не оказывала достоверно более благоприятного влияния на течение беременности, чем при полной несовместимости по HLA-DR. Продукция антител к HLA-антигенам после иммуноцитотерапии зависела от степени несовместимости, но не оказывала влияния на вес новорожденного. По нашему мнению типирование антигенов HLA не показано пациенткам с привычным невынашиванием.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Mowbray JF.

Am J Reprod Immunol Microbiol 1987; 15 (4): 138-40.

Cуществует много теорий привычного невынашивания. Gill et al предположили, что у человека имеется связь с генетической аномалией (как это было доказано у мышей). Они предположили действие летального рецессивного гена, которое приводит либо к прерыванию беременности, либо, при ее сохранении, к рождению ребека с генетической аномалией. Данные, представленные здесь, показывают, что предотвращение невынашивания иммунотерапией оказывает благоприятный эффект, и уровень генетический дефектов у новорожденых не отличается от такового в популяции. В течение отслеженных 7 лет жизни детей развитие также происходит нормально. Возможно эффективность того или иного метода лечения зависит от тщтельного отбора пар с чисто генетическими проблемами. Например исключение из группы женщин с генетическими аномалиями, проявляющимися у 25-50% новорожденных, тех, кто имеет более одного живого ребенка. Теоретическая возможность генетической причины невынашивания, предположенная Gill, представляет собой квадрат частоты рецессивных летальных аллелей, и слишком мала для того чтобы проявиться даже у обследованных нами 1500 супружеских пар.

БЛОКИРУЮЩИЕ АНТИТЕЛА В КРОВИ ПАЦИЕНТОК С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ И ИХ СВЯЗЬ С ИСХОДОМ БЕРЕМЕННОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ИММУНОГЛОБУЛИНА

Jablonowska B, Palfi M, Ernerudh J et al.

Am J Reprod Immunol 2001; 45 (4): 226-31.

Цель исследования: изучить, влияет ли наличие блокирующих антител к смешанной культуре лейкоцитов на исход беременности у женщин с привычным невынашиванием беременности и на эффективность внутривенного введения иммуноглобулина.

Метод исследования: образцы крови от 41 пациентки с привычным невынашиванием брыли до и после беременности, определяли блокирующие антитела. Пациенткам во время беременности вводили внутривенно иммуноглобулин или плацебо (физраствор).

Результаты исследования: мы не обнаружили корреляции между наличием блокирующих антител до беременности и исходом беременности. Присутствие антител не изменялось при наступлении беременности и во время лечения иммуноглобулином.

Заключение: присутствие блокирующих антител не имеет проностической ценности относительно исхода беременности у женщин с привычным невынашиванием, их уровень не зависит от введения иммуноглобулина.

АКТИВНОСТЬ СУПРЕССОРОВ, ИНДУЦИРОВАННАЯ ИММУНИЗАЦИЕЙ ОТЦОВСКИМИ ЛЕЙКОЦИТАМИ

Behar E., Carp H., Livneh A., Gazit E.

Gynecol Obstet Invest, 1993; 36 (4): 202-207.

Для изучения возможной роли супрессорных клеток в эффективности иммуноцитотерапии лейкоцитами мужа при привычном невынашивании, изучали состав популяций лейкоцитов периферической крови, взятых у пациенток до и после иммуноцитотерапии. Иммунизация индуцировала супрессорную активность, что проявлялось в повышении CD-8, снижении отношения CD4/CD8, блокаде ингибирующего действия циклоспорина на фитогемагглютинин и аллоантиген-индуцированную пролиферацию клеток, невосприимчивости к антигенам лейкоцитов мужа. Эти явления наблюдаются и при нормально протекающей беременности. Т.о., иммунизация лейкоцитами мужа может индуцировать специфическую и неспецифическую Т-супрессорную активность, что приводит к иммунотолерантности, благоприятной для протекания беременности.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НЕБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА, ПОДВЕРГШИХСЯ ИММУНИЗАЦИИ ЛИМФОЦИТАМИ МУЖА

Целью настоящего исследования было проанализировать иммунологические характеристики небеременных женщин с привычным невынашиванием беременности неизвестной этиологии. Мы изучили, как влияют различия в иммунном статусе этих пациенток на эффективность иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа. Были изучены иммунологические характеристики 117 небеременных женщин с привычным невынашиванием в анамнезе и у 44 здоровых рожавших небеременных женщин. Были изучены следующие иммунологические параметры: субпопуляции лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD3+/HLA-DR+), пролиферативный твет лимфоцитов на фитогемагглютинин и аллогенные лимфоциты (в смешанной лимфоцитарной реакции), влияние изучаемой сыворотки на смешанную лимфоцитарную реакцию, хемилюминисценция нейтрофилов, титры антифосфолипидных и антинуклеарных антител. Мы обнаружили, что у небеременных женщин с привычным невынашиванием процент CD8+ лимфоцитов ниже (20,2% и 23,9%, соответственно), а отношение CD4+/CD8+ выше (2,37 и 1,9, соответственно) по сравнению с контролем. По сравнению со здоровыми, у женщин с привычным невынашиванием в сыворотке отсутствуют факторы, подавляющие смешанную реакцию лимфоцитов (блокирующие антитела), и повышен уровень аутоантител (антифосфолипидные антитела 53,8% и 9,1%, соответственно; антинуклеарные антитела 42,4% и 6,8%, соответственно). Процент благоприятного исхода беременности был достоверно ниже у женщин со средним/высоким уровенм антифосфолипидных антител, чем у женщин с их отсутствием (64% и 96%, соответственно, р меньше 0,001). Не было определено достоверных различий в изучаемых параметрах между группами женщин с первичным или вторичным невнашиванием. Так же была отмечена одинаково высокая эффективность иммунизации лейкоцитами мужа как профилактики невынашивания у женщин с первичным и вторичным невынашиванием (88% и 86%, соответственно). Т.о. иммунный статус женщин с привычным невынашианием отличается от такогвого здоровых фертильных женщин. В основном эти различия касаются характеристик гуморального иммунитета и проявляются отсутсвтием блокирующих антител в сыворотке у женщин с привычным невынашиванием, и частым присутствием у них антинуклеарных и антифосфолипидных антител. Среди антител только антифосфолипидные антитела (к кардиолипину) в средних или высоких титрах оказывают негативное влияние на исход беременности у женщин с привычным невынашиванием после иммуноцитотерапии. Первичный или вторичный характер невынашивания не имеет значения ни для иммуного статуса ни для эффективности иммуноцитотерапии.

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ АЛЛЕЛЯМ HLA ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Мы провели HLA-типирование 43 супружеских пар с тремя или более случаями невынашивания беременности в анамнезе и отсутствием антикардиолипиновых антител у женщин. У 16 из 43 пар было проведено типирование на дополнителные антигены C4A, C4B, Bf. Результаты показывают статистически достоверное повышение частоты C4B*Q0 у пациенток с привычным невынашиванием (n=32) в сравнении с контролем (n=44, p=0,001), а также достоверно более высокую степень совместимости по C4B*Q0 у супругов с привычным невынашиванием (43,75%) по сравнению с этим показателем в популяции (1,86%; р меньше 0,001). Т.о., наши результаты поддерживают гипотезу о том, что дисбаланс экспрессии и активности дополнительных аллелей модет оказывать неблагопритный эффект на имплантацию и выживание эмбриона. Высокая степень совместимости по C4B*Q0 в парах с привычным невынашиванием может свидетельствовать о существовании рецессивного гена, сцепленного с этим аллелем, предрасполагающего к невынашиванию беременности и проявляющегося в гомозиготном состоянии у плода.

ИММУНОТЕРАПИЯ ВНУТРИВЕННЫМ ВВЕДЕНИЕМ ИММУНОГЛОБУЛИНА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Coulam CB.

Am J Reprod Immunol 1994; 32 (4): 286-9.

Актуальность: привычное невынашивание беременности является причиной бездетности у 2-5% супружеских пар репродуктивного возраста. Одним из предполагаемых механизмов является иммунологический, и предложены различные варианты иммунотерапии этого состояния.

Цель и метод исследования: оценить эффективность внутривенного введения иммуноглобулина как профилактики привычного невынашивания в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом испытании. Женщинам вводили либо иммуноглобулин в дозе 500 мг/кг/месяц, либо плацебо (альбумин).

Результаты: в исследование на сегодняшний день включены 92 женщины; наступило 58 беременностей; их исходы: 20 родов, 29 выкидышей, 9 беременностей продолжаются. В 14 из 29 (49%) прерываний беременности был диагноз анэмбриония, в остальных 15 (51%0 ? гибель эмбриона в первом триместре. Из 14 анэмбрионий, 8 случились у женщин, получавших иммуноглобулин, и 6 ? плацебо. Из 15 гибелей эмбриона ? 3 (20%) произошло у женщин, получавших иммуноглобулин, и 12 (80%) ? плацебо. Из 11 потерь беременностей у женщин, получавших иммуноглобулин, было 8 (73%) анэмбрионий и 3 (27%) гибелей плода в первом триместре. Из 18 выкидышей у женщин, получавших плацебо, было 6 (33%) анэмбрионий и 12 (67%) гибелей эмбриона.

Заключение: предварительные результаты этого исследования позволяют предположить, что внутривенное введение иммуноглобулина является эффективным лечением привычного невынашивания.

СОВМЕСТИМОСТЬ ПО HLA-АНТИГЕНАМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ И ВТОРИЧНОМ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ.

Ho HN, Gill TJ 3rd, Nsieh RP et al

Am J Obstet Gynecol., 1990; 163: 178-88.

Проводилось исследование частоты привычного невынашивания беременности и его связи с совместимостью по HLA-антигенам в этнически однородной китайской популяции в Тайване. Обследовано 91 пара с первичным невынашиванием, 32 ? с вторичным, 51 фертильная пара. Отмечалась высокая частота соответствия по трем или более HLA-А, -В, -DR, -DQ-антигенам в обеих группах с невынашиванием. Не наблюдалось повышения цитотоксических антител против клеток отца в группах невынашивания, и в группе с первичным невынашиванием был сниженный уровень антител, блокирующих смешанную реакцию лейкоцитов, по сравнению с другими группами. Предыдущие исследования показали, что опухоли трофобласта развиваются у женщин из пар, совместимых по трем или более антигенам HLA-A, -B, -DR и ?DQ. Эти исследования позволяют предположить роль рецессивных генов, сцепленных с основным комплексом гистосовместимости, в патогенезе привычного невынашивания беременности и опухолей трофобласта.

ИММУНОБИОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ВОЗМОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ

Vince GS, Johnson PM.

Hum Reprod 1995; 10 Suppl 2: 107-13.

В последние 20 лет открыты многие механизмы, принимающие участие в сохранении беременности. Клетки трофобласта (находящиеся на границе между тканями матери и плода) обладают особыми иммунологическими свойствами, обеспечивающими защиту плода в течение всей беременности. Клетки как синцитотрофобласта, так и цитотрофобласта не экспрессируют классические аллоантигены I класса (HLA-A, -B) и II класса (HLA-DP, - DQ, - DR) главного комплекса гистосовместимости; регуляция синтеза этих поверхностных гликопротеинов происходит на уровне транскрипции. Напротив, клетки вневорсинчатого цитотрофобласта экспрессируют неклассические антигены I класса главного комплекса иммуносовместимости (HLA-G). Один из этих антигенов HLA-G1 возможно несет ответственность за презентацию некоторых антигенов Т-клеткам. HLA-G антигены могут действовать, как поверхностные клеточные aнтигены I класса основного комплекса гистосовместимости, защищающие цитотрофобласт от материнских естественных киллерных клеток. Было продемонстрировано, что экспрессия HLA-G под действием вводимых извне клеток, не экспрессирующих HLA-антигены, снижает чувствительность к цитолизу, опосредованному естественными киллерами. Клетки плодового трофобласта в течение беременности экспрессируют высокий уровень регуляторных белков системы комплемента на своей поверхности, осуществляющих защиту от комплемент-зависимого повреждения. Анализ применения аллогенных лейкоцитов для лечения привычного невынашивания показывает незначительную степень эффективности.

ВЛИЯНИЕ ИММУНИЗАЦИИ ОТЦОВСКИМИ ЛЕЙКОЦИТАМИ НА СООТНОШЕНИЕ Т1/Т2-ХЕЛПЕРОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ

Szpakowski A, Malinowski A, Glowacka E et al.

Ginekol Pol, 2000; 71 (6): 586-92.

Цель исследования: иммунизация отцовским лейкоцитами предполагается в качестве эффективного лечения привычного невынашивания неясного генеза, однако точные механизмы до сих пор еще неизвестны. Предполагается, что для благополучного течения беременности необходимо пребладание Т2-хелперного звена иммунитета, а невынашивание связано с доминированием Т1-хелперов.

Целью исследования была оценка влияния иммунизации отцовскими лейкоцитами на соотношение Т1- и Т2-хелперов у женщин с привычным невынашиванием неясного генеза.

Материалы и методы: в исследование были включены 8 пациенток с тремия и более последовательными прерываниями беременности неясной этиологии в анамнезе и отсутствием признаков аутоиммунных процессов. Иммунизация отцовскими лейкоцитами, содержащимися в 100 мл периферической крови, проводилась дважды до зачатия с 4-недельным интервалом. Определяли следующие параметры иммунитета: субпопуляции Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8), цитокины Т-хелперов 1 типа (интерлейкин-2, интерферон-гамма), 2 типа (интерлейкин-6), трансформирующий фактор роста-бета1 лимфоцитов, стимулированных фитогемагглютинином. Оценка параметров иммунитета проводилась до и через 2 недели после иммуноцитотерапии.

Результаты: было обнаружено, что иммунизация отцовскими лейкоцитами достоверно повышает содержание CD4-лимфоцитов (37,11 ? 7,65 по сравнению с 41,38 ? 5,57, р = 0,007). Иммунотерапия также приводила к достоверному повышению секреции цитокинов Т2-хелперов (интерлейкин-6: 22,677 ? 17,907 мг/мл по сравнению с 44,550 ? 15,907 мг/мл, р = 0,008) и к достоверному снижению цитокинов Т1-хелперов (интерлейкин-2: 6,50 ? 5,98 мг/мл по сравнению с 0 мг/мл, р = 0,0179).

Заключение: данные настоящего исследования позволяют предположить, что иммунизация отцовскими лимфоцитами влияет на показатели иммунитета женщин с привычным невынашиванием неясного генеза, изменяя соотношение Т1 к Т2-хелперному типу реактивности в сторону преобладания Т2-типа.

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТЕЙ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ: ФЕНОТИП HLA; СОВМЕСТИМОСТЬ ПО HLA; БЛОКИРУЮЩИЕ АНТИТЕЛА В СЫВОРОТКЕ ЖЕНЩИН; ИММУНИЗАЦИЯ ОТЦОВСКИМИ ЛЕЙКОЦИТАМИ.

Beer AE, Semprini AE, Zhu XY

Exp Clin Immunogenet 1985; 2(3): 137-53.

Свойствами трофобласта, позволяющими ему осуществлять иммунную защиту, являются следующие: 1. его резистентность к цитотоксическим лимфоцитам и антителам; 2. он образует физический барьер по отношению к эффекторным клеткам иммунной системы, но не к антителам, проникающим к плоду; 3. он инициирует миграцию супрессоров в децидуа и лимфатическую систему матки; 4. он индуцирует продукцию антител (специфичных по отношению к отцовским антигенам), блокирующих смешанную реакцию лимфоцитов, в сыворотке матери. Некоторые из этих свойств отсутствуют у женщин с привычным невынашиванием иммунной этиологии. В нашем исследовании сравнивали параметры иммунитета у 11 женщин с выкидышем после проведенной иммунизации лимфоцитами мужа и сравнивали с таковыми 14 женщин, чья беременность после иммунизации закончилась благополучно. Было обнаружено, что у женщин, у которых произошел выкидыш, 1. фенотип HLA не отличался значительно такового в контрольной группе и в североамериканской популяции; 2. более высокая степень совместимости с мужьями по HLA ? A, -B, -D/DR и МТ-антигенам, чем в контроле; 3. не образовывались блокирующие антитела после имунизации; 4. не образовывались аллоантитела к аллоантигенам В-клеток; 5. присутствовали в децидуа и в лимфатической системе матки лимфоциты, проявляющие цитотоксичность по отношению к отцовским аллоантигенам. У женщин, чья беременность после иммунизации протекала благополучно, наблюдались противоположные результаты.

ИММУНОТЕРАПИЯ ПРЕДОТВРАЩАЕТ ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ, НЕ ВЛИЯЯ НА СОСТОЯНИЕ РЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТА ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ

Miki A, Fujii T, Ishikawa Y et al.

Am J Reprod Immunol 2000; 43 (2): 98-106.

Цель исследования: мы определили экспрессию рецепторов на естественных киллерных клетках у женщин с привычным невынашиванием до и после иммуноцитотерапии лимфоцитами мужа.

Метод исследования: определяли экспрессию рецепторов на естественных киллерах: CD158a, CD158b, CD159, CD94 с помощью моноклональных антител. Фенотип киллер-активирующих рецепторов и киллер-ингибирующих рецепторов определялся с помощью ПЦР.

Результаты: у женщин с привычным невынашиванием не обнаружено разницы в экспрессии рецепторов на естественных киллерах и в фенотипе киллер-активирующих и киллер-ингибирующих рецепторов до и после иммунизации.

Заключение: аллоантигенная стимуляция иммуноцитотерапией не влияет на экспрессию рецепторов естественных киллеров и на соотношение киллер-активирующих и киллер-ингибирующих рецепторов, независимо от исходов беременности, что позволяет предположить, что эффективность иммуноцитотерапии привычного невынашивания не связана с влиянием на состояние рецепторов естественных киллерных клеток.

СОСТОЯНИЕ МАТЕРИНСКОГО ИММУНИТЕТА ПРОТИВ ОТЦОВСКИХ АНТИГЕНОВ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ

McConnachie PR, McIntyre JA.

Am J Reprod Immunol 1984; 5(4): 145-50.

Сравнивали состояние материнского иммунитета против отцовских антигенов в группе (12 супружеских пар) с нормальным репродуктивным анамнезом и в группе (13 пар) с привычным невынашиванием, устойчивым к терапии. Определяли совместимость по HLA антигенам, комплемент-зависимые и независимые антитела против антигенов мужа, клеточную цитотоксичность. Не обнаружено достоверных различий в степени совместимости по HLA-антигенам между этими группами, однако у женщин с привычным невынашиванием значительно более высок уровень противоотцовского иммунитета по сравнению с женщинами из здоровых пар и теми, кто сделал искусственный аборт при условии той же степени совместимости по HLA. Мы считаем, что появление лимфоцитотоксинов представляет собой неадекватный ответ иммунной системы матери к антигенам плода, что может привести к гибели плода.

ПРИМЕНЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ. ПЛОХОЙ ПРОГНОЗ

Carp HJ, Toder V, Gazit E et al.

Am J Reprod Immunol 2001; 46 (4): 268-73.

Актуальность и цель исследования: женщины с тремя или более последовательными невынашиваниями беременности в анамнезе имеют 60% вероятности благополучного завершения следующей беременности. Внутривенное введение иммуноглобулина не улучшает этот прогноз. Мы оценивали эффективность этого лечения у женщин, у которых без лечения прогноз был плохой (5 и более выкидышей; выкидыш после иммунизации лейкоцитами мужа; сохранение угрозы невынашивания несмотря на экспрессию блокирующих антител).

Методы исследования: 76 женщин получали внутривенно иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг (всего 30-45 г) однократно в фолликулиновую фазу цикла планирования. Вторая доза вводилась после установления факта беременности. Результаты сравнивали с контрольной группой из 74 женщин, которым лечение не проводилось.

Результаты: 35 (49%) беременностей у женщин основной группы окончились благополучно или продолжились дальше срока привычного невынашивания ( в контрольной группе ? у 23 (31%) пациенток, р = 0.04).

Заключение: данное исследование показало. что внутривенное введение иммуноглобулина может предотвратить невынашивание у женщин с плохим прогнозом беременности. Эти данные особенно интересны в сравнении с имеющимися свидетельствами о неэффективности этой же терапии у женщин с тремя выкидышами в анамнезе и лучшим прогнозом.

ЦИТОТОКСИЧНОСТЬ ЕСТЕСТВЕННЫХ КИЛЛЕРОВ И ПОВЫШЕНИЕ CD56+CD16+ КЛЕТОК НА РАННИХ СРОКАХ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ В АНАМНЕЗЕ.

P.M.Emmer, W.L.D.M.Nelen, E.A.P.Steegers et al.

Human Reprod, 2000, Vol 15, No5, 1163-1169

С диагностической целью мы определяли цитотоксичность естественных киллеров и число этих клеток, а также Т-лимфоцитов для определения их прогностической ценности относительно риска невынашивания. В исследование были включены 43 беременные женщины с привычным невынашиванием в анамнезе, 37 здоровых беременных женщин в качестве контроля и 39 женщин, успешно забеременевших после ЭКО. Было показано, что до беременности уровень цитотоксичности естественных киллеров и количество CD56+ клеток и CD56+CD16+клеток было однаковым у женщин с привычным невынашиванием и в контрольной группе. Однако как было показано в группе с невынашиванием, уровень естественных киллеров менее 12% до беременности сочетался с вынашиванием последующей беременности. Прием фолиевой кислоты приводил к повышению CD56+клеток, но на цитотоксичность не оказывал влияния. Характер экспрессии киллер-ингибиторных рецепторов на CD56+клетках не отличался между основной и контрольной группами. По сравнению с контролем, у женщин с привычным невынашиванием был повышен уровень CD56+CD16+ клеток на ранних сроках беременности параллельно с повышением активности цитотоксических естественных киллеров. Число CD56+ клеток было снижено. Т.о., исследование естественных киллеров периферическрой крови имеет прогностическое значение при привычном невынашивании. Влияние на функцию этих клеток кажется обещающей терапевтической мерой.

ПОВЫШЕННАЯ ЭКСПРЕССИЯ МАРКЕРОВ АКТИВАЦИИ ЛИМФОЦИТОВ ДЕЦИДУАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ

N.Vassiliadou, R.F.Searle, J.N.Bulmer

Human Reprod, 1999, Vol. 14, No5, 1194-1200.

Целью настоящего исследования было исследовать, измерить и сравнить экспрессию маркеров активации на лейкоцитах децидуа при беременности раннего срока с привычным невынашиванием в анамнезе и при нормальной беременности в первом тримместре. Образцы децидуа брались при искусственных абортах (n=18) и самопроизвольных выкидышах (n=20) в сроках 8-12 недель. Замороженные срезы обабатывались моноклональными антителами (метод авидин-биотин-комплекс-пероксидаза), специфичными к CD45, CD56, CD3, HLA-DR, CD69, CD25 и VLA-1. Количество клеток подсчитывалось, результаты учитывались с помощью статистического теста Mаnn-Whithey. Достоверно повышенное количество CD69+ и CD25+ клеток определялось в децидуа при самопрозвольных абортах по сравнению с децидуа при искусственных абортах. Приблизительно 50% женщин с самопроизвольными выкидышами имели повышенный уровень HLA-DR+клеток в децидуа. Двойное иммуногистохимическое исследование показало, что CD25+ и CD69+ клетки чаще оказывались CD3+ Т-клетками чем CD56+ гранулоцитами. Иммунологические дисфункции в эндометрии могут выражаться в количестве спонтанных выкидышей.

ИЗМЕНЕНИЯ ХАРАКТЕРИСТИК БОЛЬШИХ ГРАНУЛЯРНЫХ ЛИМФОЦИТОВ, ЭКСПРЕССИРУЮЩИХ CD56, В ЭНДОМЕТРИИ ВО ВРЕМЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ.

T.Kodama, T.Hara, E.Okamoto et al.

Большие гранулярные лимфоциты, экспрессирующие CD56 в большом количестве (CD56++ LGL) составляют большую часть лейкоцитов в секреторном эндометрии и децидуальной ткани и расссматриваются как звено местных иммунных механизмов, участвующих в поддержании беременности. Настоящее исследование имело целью определить связь между изменениями характеристик CD56++ LGL и нарушением гормонального гомеостаза и/или инвазии трофобласта в эндометрий. Поверхностные антигены CD56++ LGL определялись в эндометрии во время менструального цикла и ранней беременности с помощью цитофлоуметрии. Количество CD56++ LGL, экспрессирующих антигены активации (CD69, HLA-DR) и экспрессирующих LFA-1 (антиген, ассоциированный с функцией лимфоцитов) (CD11a/CD18) было выше в пролиферативную фазу и постепенно снижалось в течение менструального цикла. Экспрессия этих антигенов подавлялась в позднюю секреторную фазу, так же как в ранние сроки беременности. Однако количество CD56++ LGL, экспрессирующих эти антигены, было значительно выше при спонтанном невынашивании по сравнению с нормальной беременностью. С другой стороны, количество CD56++ LGL, экспрессирующих CD45RA, было ниже во время нормальной беременности, чем во время менструального цикла. Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что нарушения характеристик CD56++ LGL вызываются нарушениями гормонального фона и инвазии трофобласта.

ВЫСОКИЙ УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ ЦИТОТОКСИЧНОСТИ Т-ЛИМФОЦИТОВ У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА

Большая доля идиопатического привычного невынашивания может быть связана с иммунными механизмами. Ряд исследований показывает, что некоторые популяции эффекторных иммунокомпетентных клеток играют важную роль в патогенезе невынашивания. Мы определяли частоту встречаемости маркеров цитотоксичности Т-лимфоцитов с помощью клеточно-опосредованного лизиса лимфоцитов и ограниченной дилюции периферической крови женщин с привычным невынашиванием - с целью выяснения роли этой популяции клеток в генезе невынашивания. Крайне высокий уровень маркеров аллоантиген-специфичной цитотоксичности Т-лимфоцитов определялся у всех женщин с невынашиванием, у которых не было найдено других возможных причин для прерывания беременности. Это явление подтверждает возможную роль Т-лимфоцитов в генезе этого расстройства. Мы предполагаем, что иммунологические причины привычного невынашивания связаны с повышенным уровнем маркеров цитооксичности Т-лимфоцитов. Этот тест может быть полезнм при отборе пациенток для иммуноцитотерапии.

ПОПУЛЯЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ, РЕЦЕПТОРЫ К ГОРМОНАМ, АПОПТОЗ ПРИ ВНЕМАТОЧНОЙ И МАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ.

L.Marx, P.Arck, M.Kapp et al.

Имплантация клеток трофобласта вне матки все равно приводит к децидуализации. Целью настоящего исследвоания являлось сравнение децидуализации при маточной и эктопичнеской имплантации. Образцы тканей брали у женщин после искусственного аборта и у женщин с внематочной беременностью и определяли наличие клеток, важных для пролонгирования беременности: BCL-2+, CD56+, CD3+, CD8+, CD68+, а также наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону. Для определения клеток в апоптозе определяли фрагменты ДНК в ткани. Доля CD3+ клеток среди иммунокомпетентных клеток в трубном эпителии составила 46,6% (39,9% CD3+ были заодно и CD8+), остальные 53,4% клеток были CD68+. CD56+ клетки не были обнаружены в эктопически расположенной децидуа. В маточной децидуа мы обнаружили 29,9% CD3+ клеток (2,2% из CD3+ были СD8+), 51,6% CD56+ и 18,5% CD68+ клеток. Отношение BCL-2+ к CD3+ клеткам при эктопической беременности составило 0,41. При маточной беременности это отношение составило 044, а отношение BCL-2+ к CD56+ - 0,39. Ткани как при эктопической, так и при маточной берепенности содержали рецепторы к прогестерону. При эктопической беременности были обнаружены признаки апоптоза. Использование образцов тканей эктопической беременности может служить прекрасной моделью для изучения механизмов инвазии трофобласта при эктопической беременности.

ГЕНОТИПЫ HLA-G И ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИ У СУПРУЖЕСКИХ ПАР С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

Aldrich CL, Stephenson MD, Karrison T et al

Mol Hum Reprod 2001; 7 (12): 1167-1172.

HLA-G является неклассическим антигеном, экспрессируемым в первую очередь на плодовых клетках трофобласта. Такой характер экспрессии уникален среди HLA-антигенов и предполагает вовлечение HLA-G в механизмы поддержания беременности. Для оценки значения полиморфизма этого локуса во взаимоотношениях матери и плода, было произведено генотипирование 113 пар с привычным невынашиванием неясного генеза. Для определения связи HLA-генотипа с повышенным риском невынашивания проведен регрессионный анализ. Наличие HLA-G*0104 или HLA-G*0105N аллелей хотя бы у одного их партнера сочеталось с повышенным риском невынашивания. Эти аллели обнаружены как полиморфизм альфа-2-домена, таким образом аллельные варианты этого домена HLA-G1 является предрасположенностью к привычному невынашиванию.

____________

См. также другие переводы, научные статьи, обзоры, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"



Дата написания текста 00.01.1990
Дата создания страницы 02.04.2005
Дата последнего обновления 14.04.2005
Реалии любви
Поиск по сайту

 


Подписка на обновления сайта

 



Политика сайта

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы

Шопики





- общения с врачами
лечение несуществующих болезней
сдача анализов
страшные предсказания
направления на аборт
медицинская этика
права пациента
врачебные ошибки
курьезы

- диагнозов (детских и взрослых)
аутоиммунная гемолитическая анемия
злокачественная нейроэктодермальная опухоль новорожденных
уреаплазмоз
бесплодие
эндометриоз
двурогая матка
рубец на матке
гиперандрогения
синдром поликистозных яичников
обвитие пуповины
истинный узел пуповины

- планирования беременности
бесплодие
аборты
замершая беременность
выкидыш (невынашивание)
гибель плода
внематочная беременность
мужское бесплодие
направления на аборт

- беременности и родов
спасенные от аборта
угроза невынашивания
гестоз
отеки
преждевременная отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность (короткая шейка)
роды в роддоме
кесарево сечение
домашние роды
роды после кесарева
10 роддом

- мамского опыта
разговоры с малышом
грудное вскармливание
раннее развитие
отдых на море
слинг
прикорм
зубы
памперсы
пустышка
сон
витамины
прививки
организация детского места
режим
гуляние
одежда
горшок
отучение от груди
семейные байки

- клинические случаи (врачебный опыт)
острый лейкоз
гестоз, отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность




Комментарии к опросам

   - УЗИ при беременности
   - Эффективность контрацепции
   - Прививки
   - Грудное вскармливание
   - Базальная температура






Здоровый образ жизни

Прочесть книгу

Купить книгу
Про это:
Детская и подростковая сексуальность
Классика эротики , Взрослая сексуальность, эротика
Женщинам:
Психология женщины, Отношения полов (в т.ч. астрология, имя)
Семья , Проблемы (измена, развод), Секс
Внешность , Фитнес, Рукоделие , Кулинария , Этикет
Здоровье, контрацепция
Cписок рекомендованной литературы для мам
Будущим мамам:
Усыновление, ЭКО оргвопросы
Планирование (в т.ч. пола, имени), Ребенок
Беременность, Одежда для беременных , Гимнастика беременных, массаж
Питание беременных, Роды - домашние, в воде
Родителям:
Альбомы, астрология, имя, Воспитание, психология , Развитие
Больные дети, трудные, гиперактивность, подростки, развод, наркотики
Половое воспитание
Одежда , Питание , Здоровье
Ребенок до года:
Альбомы, Грудной ребенок, Раннее развитие
Здоровье, массаж, прививки, Питание, Одежда
Детям дошкольного возраста:
Развивающие игры, Песни , Поделки
Речь, логопедия, Чтение , Счет, Письмо, Знания
Литература для детей и подростков:
Девочкам, Мальчикам, Подросткам, Половая жизнь, Музыка

Позиция Русской Православной Церкви
О семье и ее роли в воспитании детей
О враче
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О методах вспомогательной репродукции, усыновлении и искусственной инсеминации спермой мужа
Об использовании половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитвы
Молитва девицы о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между мужем и женой
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даровании детей
При желании иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных женщин о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (после абортов)
При недостатке материнского молока
Молитвы отца или матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В болезнях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

Мудрость

Притчи

Лирика

Для души
Волна и Утес
Быть мамой
Американские дети про любовь
Надо маму завести
Ликбез для будущей мамы
Первый ангел
Машины сказки

Красота
ЦВЕТЫ:
Уход за цветами - как сохранить их подольше
Определение свежести
Энциклопедия цветов
Язык цветов
Правила для мужчин - как дарить цветы
Тексы поздравлений на все случаи жизни
Доставка цветов по Москве, Питеру, России, СНГ и другим странам
Выращивание цветов
ПОЛЯРНОЕ СИЯНИЕ
Женское белье - статьи

Колыбельные

Сонники, гороскопы, гадания

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Второй ребенок

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия

Как контролировать свои эмоции и не нервничать

Другие статьи по психологии




Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек

Другие статьи по педиатрии




SOS

законы, приказы, документы
Документы о Правах Человека
Всеобщая декларация прав человека
Конвенция о правах ребенка
Выдержки из семейного кодекса РФ
Права пациента
Мифы об авторском праве
Общие медицинские законы
Клятва Гиппократа
Международная клятва врачей
Международный кодекс медицинской этики
Кодекс врачебной этики РФ
Положение о медицинской этике в условиях бедствий
Охрана здоровья в РФ
Законодательство об охране здоровья граждан
Закон г.Москвы "О молодежи"
Льготы для детей-инвалидов
Права пациента
Законодательство по вопросам cемьи, беременности и родов и ухода за ребенком, вспомогательных методов репродукции (права беременных и тп)
Права беременной женщины
Семейный кодекс
Об актах гражданского состояния
Постановление о перечне социальных показаний для прерывания беременности
Выдержки из трудового кодекса
Московские льготы для многодетной семьи
Нормы для беременных по работе с компьютером
Закон Московской области о порядке обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих матерей и детей до 3 лет
Пособие по временной нетрудоспособности
Приказ о профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах - Права роженицы
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Ведение родов при узком тазе
Применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечение бесплодия
Приказ о беспрепятственном доступе маломобильных граждан к объектам инфраструктуры г. Москвы
Документы по вакцинации в РФ
Вакцинальные осложнения
Календарь прививок
Транспортировка и хранение вакцин
Перечень работ с риском инфекционных заболеваний
Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
О профилактике гриппа
Санитарная гигиена
О сан-эпид благополучии населения
Протокол ведения больных чесоткой

клиники
Клиники, медцентры Москвы
Экстренная помощь в Москве
Правовая информация по ОМС
Акушерско-гинекологические учреждения Москвы
Отзывы
ЦНИИКВИ
Московский центр токсоплазмоза
Клиники, медцентры Питера

донорство
Законодательство
Кто может стать донором
Противопоказания к сдаче крови
Рекомендации донорам
Льготы
Где можно сдать кровь в Москве
Поддерживающие акции
Другие варианты помощи в онкогематологических отделениях

беременность и роды
Лекции
Роддома
График мойки роддомов Москвы в 2007г
Роды
Курсы подготовки к родам

Беременность и вождение автомобиля
Автознаки для беременных
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Сайты для беременных (отзывы от роддомах, книги, галереи беременности)
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Имена
Литература

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатр

детский гинеколог

грудное вскармливание

увлажнители

молочные железы

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

фармацевт

диетолог

антибиотики

Косметология

гепатиты

общая хирургия
когда нужно срочно идти к хирургу
острый живот - чего делать нельзя
основные ошибки в экстренных ситуациях и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при потере сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, если ребенок подавился
вопросы, которые надо обсудить с хирургом, готовясь к операции
после операции - если что-то пошло не так

травматолог-ортопед, мануальный терапевт

стоматология

Микозы

контактные линзы

Cтрептококк группы Б

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

дети
Одежда и мебель для ребенка

права женщин (насилие)

Самоосмотр молочных желез

Особенности диагностики патологии молочных желез

благотворительность
Детская больница
Детский благотворительный фонд помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией
Детдома
Украинская Открытая Ассоциация Организаций, Групп и Лиц, работающих с детьми, страдающими онкозаболеваниями
Региональная общественная организация ДЕТИ И РОДИТЕЛИ ПРОТИВ РАКА
WWF - Всемирный фонд охраны дикой природы

Туризм





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Наша статистика

В начало