подросткам
планирующим
Cписок рекомендованной литературы
Фотоальбом младенцев
истории мам
история аборта и невынашивания (счастливая)
история раннего невынашивания (незаконченная)
"Вы - женщина"
Как не зацикливаться
Беременный клуб - архив встречи для планирующих
"Подготовка к беременности"
В мире абсурда - распространенные нонсенсы планирования
Анализы
"На приеме у гинеколога"
"Определение овуляции"
См - Если разбился ртутный градусник
Комментарии опроса по БТ
Планирование пола ребенка
"Невынашивание беременности"
"Боль при половом акте"
Результаты анализов крови
"Планирование в цифрах - сколько стоит ребенок"
Увлажнители воздуха - ВиО
Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции
Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО
Психология
Мудрость
Притчи
Чтение для души
Чтение для будущих мам
"Вопросы и ответы"
"Справочник" - раздел Планирование

беременным
Cписок рекомендованной литературы
Беременный клуб
Фотоальбом младенцев и истории мам
УЗИ-галерея беременности
Календарь беременности
Родовые сертификаты - вопросы и ответы
Пособия беременным и родителям

Права беременной - (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы - основы законодательства

Как не зацикливаться
Обследование при беременности
Что и сколько пить беременной
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Заложенность носа при беременности
Боли в горле во время беременности
Увлажнители воздуха - ВиО
Эфирные масла от растяжек
Архив занятий Беременного клуба - Подготовка к родам
Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор
Роды - популярная статья
Приданое новорожденного и мамы
Сумка в роддом
Подготовка промежности
Подготовка шейки к родам
Настрой на благополучные роды
Подготовка к домашним родам
Гимнастика для беременных
Дыхательные упражнения
Методика Ламаза
Родовые позиции
Мужчина и роды
Лекции по подготовке к родам
Роддома
Роды - фотографии и фильмы
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Шкала Апгар
Восстановление после родов
Питание беременной и кормящей
Сайты по беременности
УЗИ и беременность
Результаты опроса по УЗИ во время беременности
Ранние сроки беременности
Инфекции во время беременности
Беременность и вождение автомобиля
Прививки
Медицинская генетика
Дайджест по беременности и родам
Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп
"Роды без страха" - Г.Дик Рид
Мы ждем ребенка (Серзы)
Исповедь маленького негодника
Позы для занятия сексом во время беременности
Лекарства при беременности
"Молочница при беременности"
"Кесарево сечение"
Притчи
Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе
Трудовой кодекс для беременных
Права пациента
Беременность и компьютер - законодательство
Лечение бронхита при беременности
Бронхиальная астма и беременность
Патология щитовидной железы
Железодефицитная анемия и беременность
Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам
Отдых с детьми на море
Раздел Педиатрия
Детский гинеколог
Вульвовагинит у девочек
Молочница
Атопический дерматит
Функциональные запоры у детей
Рефлексы новорожденного
Гипотиреоз у новорожденных
Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии
Желтухи новорожденных
Хирургическая патология новорожденных
Педиатр
Увлажнители воздуха - ВиО
Рефлексы новорожденного
Лечение коньюнктивита у детей
Гемофилия
Грудное вскармливание
Прививки
Инфекции
Дети - полезные ссылки
Cлинг
Жизнь без подгузника
Cовместный сон
Плавать раньше чем ходить
Массаж
Игры
Новости информеров о детском здоровье
Колыбельные
Фотоальбом
Книги для родителей online
Дневник мамы
Помощь детдомам и больным детям
Семейная и детская психология
Детская психология - развитие
Анатомия и физиология
Половое созревание девушек
Половое созревание юношей
Начало половой жизни
Cовременная контрацепция
Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

Анализы Результаты анализов Лекарства Инфекции
Вопросы и ответы Справочник Правила виртуальных консультаций Статьи
Беременный клуб Конференция Словарь Диагнозы

Баннеры на этом сайте
БАННЕРЫ на этом сайте


   - галерея УЗИ
   - животики
   - младенцы
   - мамы
   - папы
   - истории
   - дневник мамы

Дарить ребенку праздник




Советы детского доктора
Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы
Зачатие
Беременность
Грудное вскармливание
Ребенок
Секс
Эрозия
Прививки


В мире абсурда

Календарь беременности



Испытательный срок
Анализы:


- при подборе контрацепции

- при эрозии

- при выделениях, подозрении на инфекцию

- при зуде

- при подготовке к беременности

- определение овуляции

- при задержке

- при беременности

- при невынашивании

- при нерегулярном цикле (дисфункции яичников)

- при бесплодии

- при иммунологических проблемах репродукции

- при проблемах с молочными железами

- при проблемах с щитовидной железой

- при проблемах с весом

- при проблемах с кожей

- при проблемах с волосами

- при кистах яичника

- при эндометриозе

- при менопаузе

- при гепатитах

Кто назначает

Условия и Подготовка
Кровь
общий клинический анализ крови
гемостазиограмма (коагулограмма, свертываемость крови)
исследование сахара (глюкозы) с нагрузкой (сахарная кривая, проба на толерантность к глюкозе, оральный глюкозотолерантный тест)
исследование крови на гормоны
биохимия
иммунология
ИФА на инфекции (антитела)
исследование на малярию
Моча
сбор суточной мочи
общий анализ мочи
анализ мочи по Нечипоренко
17-КС суточной мочи
бактериурия
посев мочи
проба Зимницкого
определение сахара (глюкозы в моче)
биохимия мочи
Спермограмма
Цервикальная жидкость
антиспермальные антитела (тест на совместимость)
посткоитальный тест
Шейка матки
кольпоскопия
цитологическое исследование
биопсия (гистология)
Гинекологические инфекции
мазок (бактериоскопия)
посев (бактериологическое исследование
ПЦР (ДНК-диагностика)
Анализ кала на дисбактериоз
Посев грудного молока на стерильность
УЗИ
брюшной полости
сосудов брюшной полости
в акушерстве
3D (трехмерное)
в гинекологии
ЭхоГСГ
мониторинг овуляции
щитовидной железы
молочной железы
допплер (допплерометрия)
КТГ (кардиотокография)
Рентген
ГСГ (гистеросальпингография, рентген маточных труб
маммография
рентгенография позвоночника
экскреторная урография
обзорная рентгенография мочевых путей
рентгенография желудка и кишечника
Компьютерная томография
головного мозга
органов малого таза
Радиоизотопные методы
сцинтиграфия щитовидной железы
Эндоскопия
лапароскопия
эзофагоскопия
гастроскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

Специалисты

Как читать результаты




Результаты анализов:


- биохимия

- липидный спектр

- группа крови, резус-фактор

- общий клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- гормоны

- онкомаркеры

- иммунология

- гепатиты

- инфекции




Инопланетянка
Диагнозы:


Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей
острый цистит
цистит беременных
бессимптомная бактериурия беременных
дефлорационный цистит ("цистит новобрачных")
цистит, связанный с половой жизнью
цисталгия
гиперактивный (нейрогенный) мочевой пузырь
пиелонефрит
недержание мочи
мочеполовые расстройства в менопаузе
эндометриоз мочевого пузыря

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана




Атопический дерматит у грудничков
Инфекции:


кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес
Типы вирусов
Проблема генитального герпеса в гинекологии
- эпидемиология
- патогенез
- ВПГ и рак шейки матки
- клиника
- диагностика
- лечение
- профилактика заражения
- схемы лечения
ВПГ и беременность
- пути передачи инфекции
- мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению
- терапия новорожденных

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С

туберкулез

актиномикоз

птичий грипп
птичий грипп, грипп, грипп А, H5N1

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки

Другие инфекции
Лекарство от амнезии




Лекарства:


Аннотации
Витамины

Железосодержащие и антианемические препараты

Спазмолитики и снижающие тонус матки

Влияющие на свертываемость крови

Мини-пили (чистые гестагены)

Монофазные КОК (комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы)

Трехфазные оральные контрацептивы

Препараты прогестерона

Эубиотики, препараты для восстановления флоры

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия




Женский роман Ожидание
Популярные статьи:


Вы - Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Отдых с детьми на море

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии

Принципы диагностики рака у женщин






реклама
18+ Сайт для совершеннолетних. Синьорита.ру - сайт для женщин. 400 тысяч читателей ежемесячно.
Начало/ Читальный зал/ Рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию/ борьба с недостаточностью железа

Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с акцентом на республики бывшего Советского Союза

Глава 6. борьба с недостаточностью железа

Недостаточность железа у грудных детей и детей раннего возраста имеет широкое распространение и вызывает серьезные последствия для здоровья ребенка. Поэтому профилактике недостаточности железа следует уделять первоочередное внимание.

При введении прикорма примерно в возрасте 6 месяцев важно, чтобы в рацион питания включались пищевые продукты, богатые железом ? такие, как печень, мясо, рыба и бобовые, или же продукты для прикорма, обогащенные железом.

Важным алиментарным фактором риска развития железодефицитной анемии является слишком раннее введение немодифицированных коровьего молока и молочных продуктов. Поэтому до 9 месяцев вводить немодифицированное коровье молоко в качестве питья не следует, а затем его количество нужно постепенно увеличивать.

Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый и травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев. После наступления этого возраста следует избегать употребления чая во время еды.

Важное значение для предупреждения недостаточности железа у грудных детей и детей раннего возраста имеют оптимальные запасы железа в организме ребенка при рождении. Для того, чтобы помочь обеспечить достаточные запасы железа у грудного ребенка, мать во время беременности должна потреблять пищу, богатую железом. При родах не следует пережимать и перевязывать пуповину до тех пор, пока она не перестанет пульсировать.

6.1. введение

Недостаточность железа является одним из самых распространенных нарушений питания во всем мире и, по оценкам специалистов, затрагивает более трех миллиардов человек. По степени тяжести она колеблется от истощения запасов железа, которое не вызывает никакого снижения физиологической деятельности, до железодефицитной анемии и может влиять на умственное развитие и развитие моторики. Особенно чувствительны к недостаточности железа дети до 3 лет, беременные женщины и женщины детородного возраста. Согласно оценкам, во всем мире железодефицитной анемией страдают 43% грудных детей и детей раннего возраста до 4 лет (1). В некоторых районах Европы, особенно в Центральноазиатских республиках и среди детей выходцев из Азии, живущих в Соединенном Королевстве, распространенность железодефицитной анемии характеризуется как высокая (см. главу 1). Дети раннего возраста особенно не защищены от развития недостаточности железа в период от 6 до 24 месяцев. Повышенные пищевые потребности вследствие ускоренного роста сочетаются с рационом питания, который может содержать мало железа и витамина С и много немодифицированного коровьего молока и других ингибиторов всасывания железа. Поэтому рекомендации в отношении потребления железа с пищей особенно важны в период введения прикорма. Министерства здравоохранения должны уделять рекомендациям о введении прикорма особое внимание и всегда рассматривать их как неотъемлемую часть стратегий по борьбе с недостаточностью железа на уровне всего населения. Относительно простые стратегии питания, описанные ниже, делают предупреждение железодефицита у грудных детей и детей раннего возраста вполне возможным.

Определение недостаточности железа


Таблица 28. Пороговые уровни гемоглобина и значения гематокритного числа, используемые для определения анемии


Таблица 29. Классификация анемии и соответствующие уровни гемоглобина

Истощение запасов железа означает сокращение этих запасов в организме. Данных о каких-либо функциональных последствиях этого нет, но истощение запасов железа представляет собой порог, ниже которого дальнейшее уменьшение приводит к функциональным нарушениям. Когда запасы железа в организме истощены, ухудшается синтез гемоглобина и уровень гемоглобина начинает падать. Поскольку уровень гемоглобина большинства людей обычно находится в пределах нормы, истощение запасов железа обычно происходит до того, как уровень гемоглобина достигнет статистически установленного порога, которым определяется анемия (2).

Железодефицитная анемия определяется как недостаточность железа, в результате которой уровень гемоглобина падает ниже статистически установленного для разных половозрастных групп порога (2). Пороговые уровни гемоглобина и гематокритного числа, определяющие анемию в зависимости от возраста и пола, показаны в таблице 28.

На практике диагноз часто основывается только на уровнях гемоглобина, а распространенность анемии выражается как процент людей с уровнем гемоглобина ниже некоторого порогового значения. Анемию могут вызывать целый ряд других факторов, включая инфекцию; если же, однако, значения гематокритного числа также низки, это усиливает вероятность того, что низкий уровень гемоглобина является результатом недостаточности железа. В зависимости от уровня гемоглобина, степень тяжести анемии может классифицироваться как легкая, умеренная и тяжелая (таблица 29).

Кроме гемоглобина и гематокритного числа, существует и ряд других критериев, используемых для оценки статуса железа.

То, какие именно используются тесты и анализы, определяется имеющимися ресурсами. Особый интерес представляет измерение уровней ферритина в сыворотке, которые позволяют судить о запасах железа в организме людей и определить, есть у них анемия или нет. Главным недостатком этого анализа является то, что уровни ферритина в сыворотке во время болезни повышаются, так как сывороточный ферритин ? это острофазовый реагент. Поэтому использование уровней ферритина в сыворотке может привести к недооценке распространенности железодефицита в таких группах населения, где распространены инфекции. Уровень ферритина ниже 10 ?г/л (3) или 12 ?г/л (1) у детей младше 5 лет обычно считается показателем истощения запасов железа.

Определить недостаточность железа как причину анемии можно путем введения добавок железа в течение 1?2 месяцев.

Если уровень гемоглобина повысится на 1 г/дл или более, значит, вероятной причиной анемии в данном случае является недостаточность железа. Однако, если этого и не произойдет, исключать недостаточность железа не следует, так как есть вероятность несоблюдения предписанной схемы или несовместимости при поглощении и всасывании железа.

Все еще сохраняется неопределенность в отношении правильности пороговых значений для уровней как гемоглобина, так и ферритина в сыворотке у грудных детей и детей раннего возраста. Низкие уровни ферритина у грудных детей не обязательно подразумевают функциональную недостаточность железа. Аргумент в пользу использования величины 10?12 ?г ферритина на литр в качестве пороговой для определения истощения запасов железа основан на экстраполяции от старших возрастных групп. В нескольких исследованиях в промышленно развитых странах, в том числе в исследованиях здоровых грудных детей, получающих обогащенную железом пищу, был выявлен на удивление высокий процент детей (20?30%), имеющих уровень гемоглобина ниже 11 г/дл, что указывает на возможность слишком высоко установленного порога. Вместо этой величины в этих исследованиях рекомендовалось использовать для определения анемии у грудных детей величины 10,5 или 10,3 г/ дл, или еще ниже (4?6).

Другие причины анемии, кроме недостаточности железа

Анемию могут вызывать и другие факторы, а не только недостаточность железа, и эти факторы можно классифицировать как факторы питания, экологические, инфекционные и наследственные.

Анемия, обусловленная факторами питания, может быть вызвана недостаточностью других пищевых веществ, таких, как витамин А, фолиевая кислота, витамин В12, витамин С, рибофлавин и медь. Существует взаимосвязь между железом и витамином А (7). В нескольких исследованиях, проведенных в сообществах с распространенной недостаточностью и витамина А и железа, введение обоих микронутриентов дает больший эффект коррекции анемии, чем введение только железа, и это, скорее всего, объясняется тем, что недостаточность витамина А препятствует мобилизации запасов железа.

Даже очень малые количества свинца могут мешать гемному синтезу и таким образом вызывать анемию. Существует также взаимосвязь между свинцовым отравлением и недостаточностью железа, так как свинец и железо имеют один и тот же путь всасывания. Поскольку при недостаточности железа повышается всасывание железа, есть тенденция и к всасыванию свинца, если он присутствует в окружающей среде, что ведет к усилению и обострению анемии. С железодефицитной анемией связана геофагия (привычка есть землю). Неясно, однако, оказывает ли геофагия положительное действие на статус железа благодаря присутствию в земле железа, или же содержащиеся в земле другие вещества, такие, как свинец, уменьшают всасывание пищевого железа. С чрезмерным воздействием на организм промышленных или сельскохозяйственных загрязняющих веществ может быть связана апластическая анемия (уменьшение количества тромбоцитов и лейкоцитов, а также количества эритроцитов).

Анемию, не связанную с недостаточностью железа, могут вызывать системные инфекции и хроническое воспаление. Однако инфекционные болезни обычно чаще случаются в районах с высокой распространенностью недостаточности железа, и поэтому анемия, связанная с инфекциями, может быть многофакторной. Это особенно относится к заболеваниям, связанным с потерей крови, таким, как нематодозная инвазия, дизентерия и шистосомоз. Есть данные, свидетельствующие о возможном наличии проблемы нематодозной инвазии в некоторых республиках Центральной Азии. Анемию, часто наблюдаемую у больных малярией, вызывает гемолиз, и поэтому она вовсе не обязательно связана с железодефицитом. Недостаточность железа у больных малярией, однако, нередко бывает по другим причинам, и это осложняет анемию, вызванную гемолизом. В результате этого людям, страдающим малярией, в дополнение к противомалярийным препаратам часто дают и железо.

Анемия также является признаком ряда наследственных гемоглобинозов, таких, как талассемия, серповидно-клеточная анемия и недостаточность глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы.

6.2. физиология и патофизиология железа


Рис. 14. Баланс железа и влияющие на него факторы у 12-месячного ребенка

Самое большое скопление железа находится в гемоглобине эритроцитов, которые переносят кислород от легких к тканям. Вторым крупнейшим фондом является миоглобин, находящийся в мышцах, который накапливает кислород, необходимый для сокращения мышц. Запасы железа, находящиеся в печени и ретикулоэндотелиальной системе, представляют собой третий по величине фонд железа. Оценка величины этих трех фондов у 12-месячного ребенка показана на рис. 14 (на основании величин, взятых в работе Fomon (8)).

Железо обладает несколькими особыми свойствами, которые отличают его от большинства других пищевых веществ. Всасывается лишь малая часть (около 10%, а то и меньше) общего количества железа, находящегося в пище. Кроме того, в организме нет никаких механизмов, специально устроенных для выведения железа, а нормальные потери через кишечник или кожу очень малы. Поэтому регулирование общего количества железа в организме происходит посредством регулирования всасывания железа.

Всасывание

Гемное и негемное железо

Есть два типа железа в пище: гемное и негемное железо, и всасывание их происходит посредством разных механизмов. Гемное железо присутствует в гемоглобине и миоглобине в мясе (особенно в печени) и рыбе и всасывается лучше, чем негемное железо. Средний показатель всасывания гемного железа из мяса составляет около 25%. В противоположность негемному железу, на всасывание гемного железа другие составные элементы питания и статус железа влияют очень мало. Тем не менее, большая часть пищевого железа присутствует в виде негемного железа. Пища для прикорма грудных детей может содержать мало мяса, поэтому большая часть пищевого железа находится в негемной форме. Всасывание негемного железа намного ниже, чем гемного, и зависит от статуса железа конкретного человека: больше негемного железа всасывается людьми, испытывающими недостаточность железа, меньше ? людьми, чей организм насыщен железом. Кроме того, всасывание негемного железа зависит от его растворимости в кишечнике, а это, в свою очередь, определяется составом съеденной за один раз пищи. Витамин С является восстановителем и сильным средством активизации всасывания железа, повышающим его растворимость путем окисления элемента железа из трехвалентного (Fe3+) в двухвалентное (Fe2+) состояние и образования растворимого соединения. Активаторы и ингибиторы, присутствующие в пище, часто оказываются более сильными факторами, определяющими статус железа, чем его фактическое содержание.


Таблица 30. Содержащиеся в пище соединения, тормозящие (?) или ускоряющие (+) всасывание негемного железа

Активаторы и ингибиторы

Количество всасываемого железа в пище зависит от соотношения между ингибиторами и промоторами (таблица 30). Поскольку взаимодействие происходит в желудочно-кишечном тракте, тормозящее или ускоряющее влияние пищевых компонентов на всасывание негемного железа сильнее всего при потреблении этих компонентов за один и тот же прием пищи.

Одним из наиболее сильных стимуляторов всасывания железа является витамин С, находящийся в свежих овощах и фруктах, и между потреблением витамина С и всасыванием железа существует четкая зависимость типа ?доза-реакция? (10). Также ускоряют всасывание негемного железа ферментированные продукты, такие, как кефир и квашеная капуста. В присутствии кислоты образуются комплексы с железом, которые предотвращают образование менее усвояемого фитата железа. Кроме того, некоторые виды помола и термической обработки понижают содержание фитата в основных пищевых продуктах растительного происхождения и тем самым помогают повысить всасывание негемного железа. Считается, что легкая тепловая обработка снижает содержание фитата в клубнях, но не в зерновых и бобовых. Вымачивание и проращивание способствуют ферментативному гидролизу фитата в зерновых и бобовых (11).

Самыми сильными ингибиторами всасывания железа являются фитаты и полифенолы. Фитаты представляют собой форму хранения фосфатов и минералов, присутствующих в зернах злаковых растений, овощах, семенах и орехах. Они активно тормозят всасывание железа, действуя при этом в прямой зависимости от дозы, и даже небольшие количества могут тормозить всасывание железа. Существует целый ряд традиционных приемов приготовления пищи, которые снижают уровень фитатов в растительных продуктах питания. К ним относятся ферментация, проращивание, помол, вымачивание и обжаривание. Ферментация может почти полностью разложить фитаты и тем самым улучшить всасывание железа.

Феноловые соединения существуют почти во всех растениях и являются частью их системы защиты против насекомых и животных. Несколько феноловых соединений связывают железо и таким образом препятствуют его всасыванию. Такие соединения содержатся в чае, кофе и какао, а также во многих овощах и нескольких травах и специях. Тормозящее действие чая на всасывание железа вызывает полифенол таннин, содержащийся в чае. Установлено, что чай снижает всасывание железа из пищи на 62% по сравнению с водой (12). Более того, чай даже используется в лечебных целях для лечения перегрузки по железу (13). Во многих европейских странах и особенно в республиках Центральной Азии распространена практика введения чая в рацион питания грудного ребенка в раннем возрасте. Например, обследование детей в возрасте от 0 до 3 лет в Казахстане, Кыргызстане и Узбекистане показало, что чай получают соответственно 21%, 34% и 49% детей (14). Аналогичные привычки встречаются в Центральной и Западной Европе (15), особенно среди национальных меньшинств. Подобная практика способствует развитию недостаточности железа.

Прочие факторы

Запасы железа регулируются, главным образом, путем изменений во всасывании железа. К синдрому недостаточности всасывания, в том числе всасывания железа, может привести повреждение слизистой оболочки кишечника вследствие слишком раннего введения немодифицированных коровьего молока и молочных продуктов (см. ниже раздел ?Потери железа?) (16). Это может быть особенно выражено при глютенчувствительной целиакии, которая, если ее не лечить, часто сопровождается железодефицитной анемией. Распространенной причиной недостаточности железа вследствие малабсорбции является также диспептическое заболевание. Во время системных инфекций происходит острое снижение всасывания железа, сопровождающееся перемещением железа из кровообращения в печень. Это естественный защитный механизм организма в периоды инфекции, направленный на снижение роста вредных бактерий, которым для размножения требуется железо.

Запасы железа

Запасы железа выполняют в метаболизме железа важную буферную функцию. При рождении запасов железа много, но они постепенно истощаются в первые 6 месяцев жизни, после чего поддержание запасов железа у грудного ребенка зависит от потребления железа с пищей. Величину запасов железа можно оценить путем измерения уровня ферритина в сыворотке.

Если мать страдает тяжелой железодефицитной анемией, запасы железа при рождении будут малы (17), тогда как умеренная недостаточность железа у матери на содержание железа в организме ребенка, по-видимому, не влияет. На величину запасов железа в организме новорожденного также влияет количество крови, перешедшее из плаценты к ребенку при родах, до перевязки пуповины. Несколько исследований показали наличие взаимосвязи между анемией у матери и риском преждевременных родов или низкой массы тела при рождении. Кроме того, недоношенные или маловесные дети рождаются с одинаковым отношением общего количества железа в организме к массе тела, но, поскольку масса тела у них низка, количество запасов железа также мало. Недоношенные дети также испытывают повышенную потребность в железе в связи с их потребностями наверстывания физического развития после родов. Поэтому недоношенным детям раньше, чем доношенным, нужен хороший пищевой источник железа.

Физическое развитие

У грудных детей и детей раннего возраста большая часть усвоенного железа используется по мере роста ребенка для расширения накоплений гемоглобина, миоглобина и ферментов. Согласно оценке, 12-месячному ребенку для роста требуется примерно 0,3 мг/день железа (см. рис. 14). Поэтому одной из вероятных причин недостаточности железа может быть быстрая прибавка в весе, и в нескольких исследованиях здоровых доношенных грудных детей быстрая прибавка в весе ассоциировалась с низкими уровнями сывороточного ферритина (5).

Потери железа

Потери железа из организма незначительны, но происходят постоянно. Это объясняется главным образом кругооборотом и потерей клеток из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и из кожи (рис. 14). К потере железа из-за потери крови ведет кровотечение, вызванное желудочно-кишечными паразитами, инфекциями или потреблением немодифицированных коровьего молока и других молочных продуктов до наступления 9-месячного возраста. Кормление ребенка немодифицированными коровьим молоком и другими молочными продуктами в течение первых 6 месяцев может вызвать кровотечение из слизистой оболочки; кроме того, содержание и биологическая доступность железа в коровьем молоке ниже, чем в грудном молоке. Считается, что раннее введение коровьего молока является самым важным пищевым фактором риска понижения запасов железа или железодефицита у грудных детей. Эта проблема наиболее серьезна в первые месяцы жизни.

Распространенной причиной железодефицитной анемии во многих странах является нематодозная инвазия, которой можно избежать с помощью профилактических мер и лечения. К числу других инфекций, вызывающих кровопотерю, относятся шистосомоз мочевых путей (Schistosoma haematobium) и дизентерия. Анемию вызывают многие виды инфекции, особенно малярия и синдромы хронических воспалений, но при них нет потери крови и, следовательно, потери железа из организма.

Вместо этого, как отмечалось выше, избыточное количество железа, циркулирующее в крови, переводится в печень и хранится там до тех пор, пока не пройдет инфекция.

Физиологические потребности и рекомендуемые величины потребления


Таблица 31. Физиологические потребности в железе. Источник: Verster (19)


Таблица 32. Рекомендуемые величины потребления железа в мг/день

Потребности в железе определяются возрастом, полом и физиологическим статусом. Потребности в железе ребенка до 6 месяцев должны обеспечиваться запасами железа в организме ребенка и грудным молоком. После этого потребности в железе должны удовлетворяться за счет железа, находящегося в пище. Особенно высоки потребности у грудных детей в возрасте после 6 месяцев, у детей раннего возраста, у беременных женщин и женщин доклимактерического возраста. Потребности в железе у небеременных женщин в значительной мере определяются кровопотерями во время менструации. Повышенные потребности в железе грудных детей и беременных женщин обусловлены необходимостью поддерживать рост и формирование новых тканей. Небольшое количество пищевого железа (примерно 0,2 мг/день у годовалого ребенка) требуется также для восполнения потерь в желудочно-кишечном тракте и через кожу (18).

По сравнению с количеством железа, обычно присутствующим в пище, или по сравнению с рекомендуемыми величинами потребления (таблица 32), физиологические потребности в усвоенном железе (таблица 31) у детей раннего возраста невелики. Эта разница объясняется низкой биологической доступностью железа и малой долей железа, которая обычно всасывается: только 5?15% количества железа, присутствующего в пище. На всасывание влияют описанные выше физиологические факторы и факторы питания, такие, как тип железа (гемное или негемное) и присутствие в пище ускоряющих или тормозящих факторов.

Приведенные в таблице 32 рекомендуемые величины потребления пищевого вещества (РВПВ) для железа иллюстрируют широкие различия (от 6 до 10 мг/день в возрасте 7?9 месяцев и от 4 до 10 мг/день в возрасте 1?3 лет), существующие в рекомендациях в разных странах. Эти различия отчасти можно объяснить разными традициями в еде в разных культурах и, следовательно, различиями в источниках железа и его биологической доступности, но они также наглядно показывают существующую научную неопределенность в отношении оптимальной величины потребления железа для грудных детей и детей раннего возраста.

Чрезмерное потребление

Высокий уровень потребления железа может приводить к перегрузке по железу, которая связана с целым рядом отрицательных последствий. Однако всасывание негемного железа уменьшается, если велики запасы железа в организме, и это в большинстве случаев будет защищать человека от перегрузки по железу. Нормальный рацион питания может привести к перегрузке, если данный человек страдает наследственным гемохроматозом, который характеризуется чрезмерным всасыванием железа из пищи в течение всей жизни. Среди лиц европейского происхождения наследственный гемохроматоз является наиболее распространенным генетическим заболеванием избыточного всасывания железа. Например, среди кавказского населения его распространенность составляет 2?5 человек на 1000. Для этих людей железо может быть токсичным, вызывать повреждение ткани и органов и в конечном итоге приводить к смерти.

Железо является прооксидантом, поэтому его повышенное потребление может вызвать окислительный стресс (21). Это может служить объяснением того, почему в некоторых эпидемиологических исследованиях взрослых высокий уровень запасов железа, который определялся по большим величинам концентрации сывороточного ферритина, связывался с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (22, 23), неинсулинзависимого диабета (24, 25) и рака (26, 27). Какое отношение эти результаты имеют к грудным детям и детям раннего возраста, неизвестно, а исследований, устанавливающих связь высокого уровня потребления железа с повышенным окислительным стрессом и отрицательными симптомами, в этой возрастной группе нет.

В нескольких исследованиях была показана связь между лечением препаратами железа и повышенным риском инфекции. Как говорилось выше, организм не отдает железо микроорганизмам, что является мерой защиты от инфекции. Во время инфекций железо вытесняется из сосудистого ложа в печень, и всасывание железа снижается. Поэтому введение железа во время инфекций может повысить риск инфицирования. Однако в большинстве исследований железо вводилось парентерально, в обход механизма регулирования всасывания. Если не считать людей с нарушенным питанием, зараженных инфекцией, нет никаких убедительных данных, которые подтверждали бы, что пероральное введение железа либо в виде обогащенных железом продуктов питания, либо в виде лекарственных добавок железа повышает риск или степень тяжести инфекции (8). При пищевой реабилитации детей с тяжелым нарушением питания рекомендуется не начинать введение добавок железа раньше, чем через неделю после начала лечения (28).

Высокий уровень потребления железа может мешать всасыванию меди и цинка, так как эти три минерала имеют один и тот же механизм всасывания. Больше всего это может повлиять на всасывание меди (8).

В заключение нужно отметить, что теоретически высокий уровень потребления железа может иметь отрицательные последствия, однако имеется мало подтверждений того, что физиологическое количество вводимого перорально железа вызывает отрицательные эффекты у грудных детей и детей раннего возраста. В группах населения, где документально установлена высокая распространенность недостаточности железа, возможные отрицательные последствия введения чрезмерных количеств железа перевешиваются достоверно и документально установленными положительными последствиями предупреждения симптомов железодефицита. А вот в тех группах населения, где недостаточность железа встречается нечасто или где ?статус? железа населения неизвестен, представляется целесообразным избегать слишком больших количеств потребления железа.

6.3. симптомы и последствия недостаточности железа

Симптомы анемии могут быть разные: от неспецифических состояний, таких, как утомление, слабость, головокружение и чувствительность к холоду, до клинических проявлений хронической анемии, которые включают изменение ногтей, волос или языка, одышку и сердечную недостаточность.

К числу важнейших последствий железодефицитной анемии относятся риск материнской смертности, задержка роста плода, повышенная антенатальная и перинатальная смертность и пониженная физическая активность (29). У грудных детей с железодефицитом отмечалась атрофия ворсинок тонкой кишки, снижающая поглощение. Снижается аппетит, что усугубляет проблему улучшения статуса железа посредством питания, и часто это сопровождается замедлением роста и неудовлетворительным физическим развитием детей раннего возраста.

Установлена также связь недостаточности железа с повышением восприимчивости к инфекции, хотя зависимость здесь сложная. Имеются достоверные подтверждения того, что недостаточность железа отрицательно влияет на клеточноопосредованный иммунитет и вызывает снижение бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов, тем самым снижая сопротивляемость и увеличивая смертность.

Наибольшую озабоченность из всех последствий недостаточности железа для грудных детей и детей раннего возраста до 2 лет вызывает возможное нарушение умственного и психомоторного развития. Особенно чувствительны к недостаточности железа дети в период введения прикорма (с 6 до 24 месяцев), когда они растут быстрыми темпами. На этот период приходится пик распространенности железодефицитной анемии у детей, который совпадает по времени с последней фазой рывка в развитии головного мозга, когда происходит развитие познавательных способностей и моторики.

Данные, полученные в результате исследований в широких совокупностях населения, показали положительную связь между недостаточностью железа и пониженными показателями ряда умственных и физических функций у детей различных возрастных групп, особенно у грудных детей. Также было высказано мнение о том, что недостаточность железа изменяет эмоциональное состояние грудных детей настолько, что они становятся более углубленными в себя, осторожными и неуверенными и в результате этого могут быть менее способными взаимодействовать с окружающим миром и учиться у него, что мешает их интеллектуальному развитию. У детей дошкольного возраста (36?72 месяца) установлена связь недостаточности железа с низкими результатами в учении, особенно при выполнении заданий, требующих повышенного внимания и распознавания подсказок и намеков, имеющих ключевое значение для решения наглядных задач.

В большинстве исследований, посвященных эффектам лечения грудных детей и детей до 2 лет препаратами железа, не сообщается о каких-либо улучшениях в умственном и физическом развитии анемичных детей после кратковременного или долговременного введения железа, несмотря на устранение анемии. Однако у дошкольников недостаточность железа успешно корректировалась введением добавок железа и при этом наблюдалось заметное улучшение в такой степени, что проблемы учения, связанные с анемией, исчезали. Таким образом, риск перманентных нарушений развития может быть связан с возрастом ребенка во время недостаточности или с продолжительностью недостаточности железа (30), причем степень недостаточности железа также может определять наличие риска постоянных отрицательных последствий.

Итак, можно сделать вывод о том, что данные, подтверждающие связь между анемией в грудном возрасте и недостаточным развитием нервной системы, не являются неопровержимыми. В настоящее время было проведено всего два исследования с вмешательством. В одном из них не удалось показать, что анемичные грудные дети, которым вводились профилактические добавки железа после 6 месяцев, характеризовались улучшением показателей развития по сравнению с контрольными субъектами, не получавшими добавок (31). Во втором исследовании, которое охватывало грудных детей из неблагополучных в социально-экономическом отношении семей, такие положительные результаты были достигнуты (32). Железодефицитная анемия больше распространена в условиях неблагоприятных биологических (низкая масса тела при рождении, другие нарушения питания, высокая распространенность инфекций), психологических (отсутствие стимулирования) и социальных (бедность, перенаселенность) обстоятельств (см. главу 9). Не исключено, что отрицательное воздействие недостаточности железа на умственное развитие может проявиться только тогда, когда грудные дети уже будут уязвимы для других факторов риска, и, следовательно, польза от профилактических мероприятий у таких детей будет наблюдаться с большей вероятностью (2). Учитывая вероятность длительного сохранения воздействия железо- дефицита в грудном возрасте и возможность того, что задержка развития у некоторых детей не будет устранена с помощью добавок, профилактика имеет особенно важное значение, и ей нужно уделять больше внимания, чем обнаружению и лечению расстройств.

6.4. пища для прикорма и борьба с недостаточностью железа


Таблица 33. Содержание и биологическая доступность железа в продуктах питания грудных детей

Биологическая доступность железа имеет большее значение, чем общее количество железа в рационе питания, и это следует учитывать при разработке рекомендаций о том, как кормить детей раннего возраста. Примеры содержания железа и его биологической доступности в пище грудных детей показаны в таблице 33. В следующем разделе продукты питания рассматриваются в контексте биологической доступности содержащегося в них железа.

Грудное молоко

Содержание железа в грудном молоке невелико (см. таблицу 33), но его биологическая доступность составляет около 50%, что намного выше, чем у других продуктов питания. Причина такого высокого процента всасывания железа из грудного молока до конца не понята, но это может объясняться более низким содержанием фосфата и белка в грудном молоке по сравнению с коровьим молоком и высокой концентрацией связывающего железо белка лактоферрина (34). Благодаря запасам железа, присутствующим в организме при рождении, и высокой биологической доступности железа в грудном молоке, доношенные дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, обычно примерно до 6 месяцев имеют удовлетворительный статус железа (35, 36).

Детские питательные смеси

Если грудные дети не кормятся грудью, они должны получать обогащенную железом детскую питательную смесь промыш- ленного производства. Уровень обогащения бывает разный; в Европе это обычно 6?7 мг/л, тогда как в США ? 12 мг/л. Последние исследования показывают, что предупредить развитие недостаточности железа у грудных детей в возрасте до 6 месяцев могут даже меньшие количества железа (2?4 мг/л) (37), но затем необходимо более высокое содержание. Содержащееся в детской смеси промышленного производства соединение железа ? железистый сульфат ? всасывается хорошо (таблица 33).

Коровье молоко и другие молочные продукты

В отличие от железа в грудном молоке железо, содержащееся в немодифицированном коровьем молоке, всасывается плохо (таблица 33). Скорее всего, низкая биологическая доступность вызвана высоким содержанием белка и низким содержанием витамина С по сравнению с детской питательной смесью промышленного производства. Кроме того, раннее введение немодифицированного коровьего молока и других молочных продуктов может вызывать потери крови из кишечного тракта и тем самым оказывать отрицательное влияние на содержание в организме железа. Многими исследованиями подтверждено, что коровье молоко оказывает отрицательное влияние на содержание железа, особенно в первые 6 месяцев жизни ребенка (16, 38, 39), а также в течение второй половины детского возраста (5, 16, 40). В течение 10-летнего периода, когда процент грудного вскармливания в возрасте 5 месяцев в Италии увеличился с 22 до 51%, а потребление коровьего молока в возрасте 6 месяцев снизилось с 73% до 8%, наблюдалось снижение процента итальянских детей с недостаточностью железа с 21% до 10% (41). Аналогичные изменения наблюдались и в Российской Федерации (О. Нетребенко, из личной переписки, 1997 г.).

В настоящей публикации не рекомендуется давать коровьего молока в качестве питья до 9-месячного возраста. После этого, если детей больше не кормят грудью, его можно вводить постепенно. Грудные дети, которых не кормят ни грудью, ни обогащенной железом детской питательной смесью промышленного производства, должны получать питательную смесь на основе коровьего молока домашнего приготовления вместе с добавкой железа.

Во время брожения молока образуются молочная кислота и другие органические кислоты, которые увеличивают всасывание железа. Если сквашенное молоко употребляется во время приема пищи, эти кислоты, скорее всего, будут положительно влиять на всасывание железа из других продуктов.

Прочие напитки

Если фруктовые соки сделаны из мякоти фруктов, у них высокое содержание витамина С, а это положительно влияет на всасывание железа при употреблении соков во время еды. Тем не менее, в некоторых странах фруктовый сок не содержит витамина С, особенно когда его готовят путем смешивания варенья или фруктовых компотов с водой. При переработке варенья и фруктовых компотов весь витамин С разрушается.

С потреблением чая, которое очень распространено во многих частях Региона, связан низкий статус железа, так как чай оказывает отрицательное влияние на всасывание железа.

Мясо и рыба

Благодаря тому, что в мясе и рыбе содержится гемное железо, отличающееся высокой биологической доступностью, и благодаря своему положительному действию на всасывание негемного железа, присутствующего в других продуктах питания в один и тот же прием пищи, мясо и рыба оказывают положительное влияние на содержание в организме железа. Таким образом, биологическая доступность железа, содержащегося в блюде с овощами, может быть значительно улучшена, если в него добавить немного мяса. В одном исследовании 7-месячных грудных детей было установлено увеличение всасывания негемного железа из овощей на 50% после добавления в еду мяса (42). Мясо ? не самый главный компонент в пище для прикорма в большинстве обществ. К тому же, рано вводимые в пищу большие количества мяса приведут к высокому уровню потребления белка, что может иметь отрицательные последствия. Однако для улучшения статуса железа нужны лишь небольшие количества мяса, причем мясо следует вводить в рацион питания постепенно, с возраста примерно 6 месяцев (см. главу 8). В одном исследовании с вмешательством, охватывавшем 8?10-месячных детей, в группе, получавшей 27 г мяса в день, уровни гемоглобина через два месяца были значительно выше, чем у детей, получавших только 10 г мяса в день (43). Мясо стоит дорого, но, поскольку для улучшения качества прикорма требуются лишь малые количества, экономические проблемы не должны быть важным ограничивающим фактором, особенно если рекомендуются менее дорогостоящие источники железа (в частности, печень). Если же давать мясо ежедневно представляется экономически невозможным, пользу принесет его употребление хотя бы несколько раз или даже один раз в неделю. Например, печень и дешева и одновременно богата такими питательными элементами, как цинк и витамины А, В и D, а также железо. Превращенная в пюре, печень, таким образом, представляет собой хорошую пищу для прикорма примерно после 6 месяцев. Рыба содержит гемное железо и поэтому оказывает положительное действие на статус железа. Считается, что рыба также содержит ?мясной фактор?, оказывающий благотворное влияние на всасывание негемного железа.

Зерновые продукты, бобовые и овощи

Негемное железо представляет собой главную форму содержащегося в пище железа и присутствует в продуктах растительного происхождения. Главными источниками являются зерновые, бобовые, фасоль, овощи и фрукты. Зерновые продукты имеют более высокое содержание фитатов, чем бобовые, и поэтому бобовые представляют собой лучший источник биологически доступного железа. Железо, присутствующее в хлебе из теста на опаре (с использованием дрожжей), имеет лучшую биологическую доступность, чем в хлебе из теста, приготовленного безопарным способом.

Детское питание, обогащенное железом

Железо можно назвать одним из ?проблемных пищевых веществ?, в отношении которых существует большое расхождение между содержанием в пище для прикорма и количеством, требующимся для грудного ребенка (44). Содержание железа в пище для прикорма, которая берется из домашней пищи, часто бывает низким, и железо имеет низкую биологическую доступность. Изменения в практике и методах введения прикорма, рекомендуемые в данной главе и во всей настоящей публикации, позволят увеличить содержание железа в рационе питания и биологическую доступность железа в продуктах для прикорма и тем самым улучшить статус железа грудных детей. Однако в определенных условиях, когда имеются данные о том, что потребности грудных детей в железе не могут быть удовлетворены за счет продуктов для прикорма, которые берутся из домашней пищи, обогащение этих продуктов железом может помочь в борьбе с недостаточностью железа.

Обогащение железом продуктов для прикорма грудных детей и детей раннего возраста является наиболее распространенной формой целевого обогащения продуктов. Имеются достоверные данные (45?47) о том, что железо, добавляемое в детские питательные смеси и детское питание промышленного производства, хорошо усваивается и что обогащенные продукты для прикорма могут помочь уменьшить распространенность железодефицита у грудных детей старше 6 месяцев и детей раннего возраста (33).

Для обогащения продуктов питания можно использовать несколько разных солей железа, но они различаются между собой по своей ценности как источники всасываемого железа и по своим срокам хранения. Хотя растворимые вещества для обогащения железом легко всасываются, они обычно вызывают нежелательные изменения в текстуре, вкусе и запахе пищи. В качестве веществ для обогащения железом зерновых продуктов для детского питания рекомендованы фумарат железа и сукцинат, так как они хорошо всасываются и обычно не вызывают этих органолептических эффектов. Продукты на молочной основе можно обогащать сульфатом железа. Безопасным веществом для обогащения, которое можно использовать для групп населения с эндемической недостаточностью железа, зарекомендовала также себя соль NaFe-этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК). Она химически устойчива, резистентна к действию наиболее распространенных ингибиторов всасывания негемного железа и улучшает всасывание содержащегося в пище железа, а также цинка, но стоит дорого (11). Кроме того, обогащение солью Fe- ЭДТК не должно применяться в районах с высоким уровнем загрязнения свинцом, так как есть риск увеличить всасывание свинца. Для противодействия тормозящему эффекту фитата в продуктах на основе зерновых с высоким процентом выхода муки можно добавлять витамин С.

Перспективным подходом является использование составов из нескольких питательных элементов, особенно когда имеет место недостаточность и других пищевых веществ (например, витамина А). Пока еще нет согласия о том, каким должен быть состав такой добавки, но уже было предложено, что можно было бы добавлять в пищу для прикорма какой-нибудь порошок и делать это дома.

6.5. другие меры вмешательства для борьбы с недостаточностью железа

Комплексная программа по борьбе с недостаточностью железа и анемией включает в себя продуманный набор мер вмешательства, которые позволяют наилучшим образом учесть специфику местных условий и определяются имеющейся в наличии инфраструктурой, а также зависят от эпидемиологии железодефицитной анемии. При этом важно определить приоритетность мероприятий в рамках этой программы, чтобы можно было использовать ограниченные ресурсы с наибольшей отдачей.

Репродуктивные и родовспомогательные виды вмешательств

Запасы железа у новорожденного можно оптимизировать, если обеспечить удовлетворительный статус железа матери в период беременности. Положительное влияние на статус железа матери имеет сокращение общего числа беременностей и увеличение интервала между ними. Поскольку затраты железа на лактацию в целом меньше, чем потери при регулярных менструациях, пропаганда и развитие исключительно грудного вскармливания и тем самым содействие лактационной аменорее будет способствовать борьбе с железодефицитной анемией у женщин репродуктивного возраста (48).

Научные данные также подтверждают мнение о том, что присутствие анемии у матери не мешает женщинам кормить грудью. Более того, лактация несколькими путями помогает уменьшить вероятность анемии.

Грудное вскармливание ускоряет сокращение матки до размеров, которые были до наступления беременности, тем самым снижая риск кровотечения в период непосредственно после родов, а значит и сохраняя запасы железа в материнском организме.

Затраты железа на лактацию обычно меньше, чем потери при менструации, в результате лактационной аменореи, вызываемой исключительнo грудным вскармливанием.

У кормящих женщин улучшается всасывание железа из желудочно-кишечного тракта. Лактация повышает мобилизацию запасов железа в организме женщин


Таблица 34. Методические рекомендации в отношении введения добавок железа беременным женщинам

Если женщины страдают анемией в первой половине беременности, повышается риск рождения ребенка с низкой массой тела, преждевременных родов и перинатальной смертности (18). Кроме того, есть убедительные подтверждения того, что тяжелая железодефицитная анемия во время беременности отрицательно сказывается на запасах железа ребенка в момент родов (17). В исследовании, проведенном в Иордании, также было установлено, что анемия у матери в завершающей фазе беременности связана со значительно более высокой частотой анемии у потомства (49).

Удовлетворить высокие физиологические потребности в железе во время беременности за счет питания иногда бывает трудно. Поэтому существует общая рекомендация, согласно которой беременные женщины должны в порядке повседневной практики получать добавки железа. Рекомендации Международной консультативной группы по алиментарной анемии (МКГАА), ВОЗ и ЮНИСЕФ приведены в таблице 34.

Другой недорогой мерой вмешательства, которая может уменьшить анемию у грудных детей, является более позднее пережимание пуповины при родах. Если пуповину не пережимать и не перевязывать до тех пор, пока она не перестанет пульсировать (примерно в течение одной минуты после рождения ребенка), из плаценты в организм новорожденного перейдет больше эритроцитов. Этот процесс может помочь предупредить железодефицит в позднем грудном возрасте, потому что он увеличивает запасы железа в организме ребенка. Согласно результатам исследования, выполненного в Гватемале, у грудных детей, которым позже перевязали пуповину, были значительно выше гематокритные числа и уровни гемоглобина в возрасте 2 месяца, чем у детей, которым пуповину перевязали рано (50). В предыдущих исследованиях по проблеме отсрочки пережимания пуповины было выражено опасение, что, если новорожденного положить на уровне ниже плаценты, то вследствие избыточного переливания крови могут иметь место отрицательные последствия, такие как гипербилирубинемия, полицитемия и снижение активации. В исследовании в Гватемале не было получено никакого подтверждения полицитемии или других отрицательных последствий для здоровья, связанных с более поздним пережиманием пуповины, когда новорожденного выкладывали на одном уровне с плацентой.

Общее обогащение

При общем обогащении продуктов питания используется существующая система производства и распределения пищевых продуктов, и хотя это стоит не очень дорого, требуется дополнительное образование в области гигиены питания (47). Обогащению подвергаются следующие продукты: основные продукты (пшеничная мука), детские питательные смеси промышленного производства, приправы, такие как сахар и соль, а также молоко и молочные продукты.

Добавление железа в пищу отнюдь не означает, что оно будет усвоено или что это поможет предупредить недостаточность железа. Большое количество железа, добавляемого сегодня в зерновые продукты, особенно восстановленное элементарное железо, всасывается плохо. Например, растворимые вещества для обогащения железом, такие, как сульфат железа, всасываются в такой же степени, как и изначально присутствующее в пище негемное железо. Поэтому при добавлении в рационы питания, основанные на зернопродуктах, вещества для обогащения железом всасываются плохо. Кроме того, следует помнить, что обогащение основных продуктов, таких, как пшеничная мука, дает дополнительное железо взрослым мужчинам и женщинам постклимактерического возраста, которые часто не испытывают недостаточности железа; это может привести к увеличению риска атеросклероза и рака вследствие повышенного окислительного стресса благодаря прооксидантным свойствам железа (33). Помимо этого, в нескольких исследованиях была показана связь между большими запасами железа и сердечно-сосудистыми заболеваниями и неинсулинзависимым сахарным диабетом.

Прежде чем принимать программы обогащения железом, необходимо установить этиологию железодефицитной анемии в целевой группе населения. Обогащение того или иного пищевого продукта железом оправдано только в том случае, если недостаточность железа связана с низким уровнем потребления, низкой биологической доступностью железа или с тем и другим сразу, а не с присутствием, например, паразитов в кишечнике (29). Хотя мука и является подходящим носителем для обогащения железом в программах, нацеленных на детей старшего возраста и взрослых, грудные дети и дети раннего возраста не потребляют муки в количествах, достаточных для значительного положительного влияния на содержание железа в организме.

Введение добавок


Таблица 35. Методические рекомендации в отношении введения добавок железа детям в возрасте 6?24 месяцев

Введение добавок в виде таблеток или капель с железом в некоторых случаях может рассматриваться как один из способов предупреждения железодефицитной анемии, например, у детей в возрасте 6?24 месяцев (см. таблицу 35) и беременных женщин, при условии, что это сопровождается соответствующими образовательными программами по гигиене питания. Для групп повышенного риска ? таких, как недоношенные дети и дети, получающие немодифицированные коровье молоко и молочные продукты до наступления 9-месячного возраста ? следует подумать о введение добавок в обычном порядке. К числу основных проблем введения добавок железа относятся несоблюдение схемы приема в случае долговременного введения и побочные желудочно-кишечные эффекты, особенно при повышенной дозировке (48).

В ходе нескольких проведенных недавно исследований сравнивалась действенность введения добавок железа еженедельно и ежедневно. Еженедельное введение добавок приводило к ограниченным побочным эффектам и ограниченному риску окислительного стресса, и поэтому представляет собой потенциально эффективную долгосрочную меру профилактики при условии правильного соблюдения предписанной схемы (11). Пока научные исследования с целью оценки этих режимов в разных группах населения еще продолжаются, на сегодняшний день сохраняется рекомендация о ежедневном введении добавок детям раннего возраста и беременным женщинам (48).

Лечение нематоды

В районах эндемической нематодозной инвазии неотъемлемой частью программ борьбы с недостаточностью железа должны стать меры по борьбе с этим паразитом. Они могут включать предупреждение путем улучшения санитарного состояния, программы скрининговых обследований и массовое лечение. С возрастом распространенность и интенсивность нематодозной инвазии повышается, поэтому ее влияние на содержание железа наибольшее у школьников, подростков и взрослых, включая беременных женщин (48).

Массовые обследования для выявления анемии

В зависимости от эпидемиологии анемии, в районах с низкими доходами населения представляется целесообразным сплошной скрининг для выявления этого заболевания, тогда как в районах с низкой распространенностью железодефицитной анемии следует прибегать к выборочному скринингу. Поскольку у доношенного грудного ребенка с нормальной или высокой массой тела при рождении запасы железа в организме могут удовлетворять его потребности в железе до 6 месяцев, скрининг для выявления анемии до наступления этого возраста ничего не даст. Исключение составляют ситуации, когда до наступления 6-месячного возраста дается немодифицированное коровье молоко, которое может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение. Однако в группах населения с высокой распространенностью железодефицитной анемии необходимо осуществлять программы мониторинга и лечения.

Следует критически проанализировать подход к измерению уровня гемоглобина в учреждениях первичной медицинской помощи, чтобы добиться использования точной системы с минимальными потребностями в реагентах. Ввиду опасности передачи гепатита и ВИЧ-инфекции, необходимо строго следить за использованием стерильных (предпочтительно одноразовых) ланцетов для получения крови.

6.6. литература

1. DEMAEYER, E.M. ET AL. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care. A guide for health administrators and programme managers. Geneva, World Health Organization, 1989.

2. GILLESPIE, S. Major issues in the control of iron deficiency. Ottawa, Micronutrient Initiative, 1998.

3. DEPARTMENT OF HEALTH, UNITED KINGDOM. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom. Report of the Panel on Dietary Reference Values of the Committee on Medical Aspects of Food Policy. London, H.M. Stationery Office, 1991 (Report on Health and Social Subjects, No. 41).

4. SIIMES, M. A. ET AL. Exclusive breast-feeding for 9 months: risk of iron deficiency. Journal of pediatrics, 104: 196?199 (1984).

5. MICHAELSEN, K.F. ET AL. A longitudinal study of iron status in healthy Danish infants: effects of early iron status, growth velocity and dietary factors. Acta paediatrica, 84: 1035?1044 (1995).

6. SHERRIFF, A. ET AL. Haemoglobin and ferritin concentrations in children aged 12 and 18 months.

7. ALSPAC Children in Focus Study Team. Archives of disease in childhood, 80: 153?157 (1999).

8. INTERNATIONAL VITAMIN A CONSULTATIVE GROUP. IVACG statement: vitamin A and iron interactions. Washington, DC, Nutrition Foundation, 1996.

9. FOMON, S.J. Iron. In: Fomon, S.J. Nutrition of normal infants. St Louis, MO, Mosby, 1993.

10. BRITISH NUTRITION FOUNDATION. Iron: nutritional and physiological significance. Report of the British Nutrition Foundation Task Force. London, Chapman & Hall, 1995.

11. HULTHN, L.R. & HALLBERG, H.L. Dietary factors influencing iron absorption ? an overview. In: Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996.

12. Gibson R.S. Technical approaches to combating iron deficiency. European journal of clinical nutrition, 51: 25?27 (1997).

13. HALLBERG, L. & ROSSANDER, L. Effect of different drinks on the absorption of non-heme iron from composite meals. Human nutrition: applied nutrition, 36: 116?123 (1982).

14. KALTWASSER, J.P. ET AL. Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic haemochromatosis. Gut, 43: 699? 704 (1998).

15. SHARMANOV, A. Anaemia in central Asia: demographic and health service experience. Food and nutrition bulletin, 19: 307?317 (1998).

16. NORTH, K. ET AL. Types of drinks consumed by infants at 4 and 8 months of age: sociodemographic variations. Journal of human nutrition and dietetics, 13: 71?82 (2000).

17. SULLIVAN, P.B. Cow?s milk induced intestinal bleeding in infancy. Archives of disease in childhood, 68: 240?245 (1993).

18. SINGLA, P.N. ET AL. Fetal iron status in maternal anaemia. Acta paediatrica, 85: 1327?1330 (1996).

19. DALLMAN, P.R. Review of iron metabolism. In: Filer, L.J., ed. Dietary iron: birth to two years. New York, Raven Press, 1989, pp. 1?18.

20. VERSTER, A., ED. Guidelines for the control of iron deficiency in countries of the Eastern Mediterranean, Middle East and North Africa. Alexandria, WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean, 1996 (document WHO-EM/NUT/177, E/G/11.96/1000).

21. GARROW, J.S. ET AL., ED. Human nutrition and dietetics, 10th ed. London, Churchill Livingstone, 1999.

22. SMITH, M. ET AL. Iron accumulation in Alzeimer Disease is a source of redox-generated free radicals. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 94: 9866?9868 (1997).

23. SALONEN, J.T. ET AL. High stored iron levels are associated with excess risk of myocardial infarction in Western Finnish men. Circulation, 86: 803?811 (1992).

24. TUOMAINEN, T.P. ET AL. Association between body iron stores and the risk of acute myocardial infarction in men. Circulation, 97: 1461? 1466 (1998).

25. SALONEN, J.T. ET AL. Relation between iron stores and non-insulin dependent diabetes in men: case-control study. British medical journal, 317: 727?730 (1999).

26. TUOMAINEN, T.P. ET AL. Body iron stores are associated with serum insulin and blood glucose concentrations: population study in 1013 eastern Finnish men. Diabetes care, 20: 426?428 (1997).

27. NELSON, R.L. ET AL. Body iron stores and risk of colonic neoplasia. Journal of the National Cancer Institute, 86: 455?466 (1994).

28. STEVENS, R.G. ET AL. Body iron stores and the risk of cancer. New England journal of medicine, 319: 1047?1052 (1988).

29. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, World Health Organization, 1999.

30. GILLESPIE, S. & JOHNSTON, J.L. Expert Consultation on Anemia Determinants and Interventions. Ottawa, Micronutrient Initiative, 1998.

31. PARKS, Y.A. & WHARTON, B.A. Iron deficiency and the brain. Acta paediatrica (Scandinavia supplement), 361: 71?77 (1989).

32. LOZOFF, B. ET AL. Does preventing iron deficiency anemia improve developmental test scores? Ann Arbor, MI, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1996.

33. MOFFATT, M.E. ET AL. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants through the use of iron-fortified infant formula: a randomized clinical trial. Journal of pediatrics, 125: 527? 534 (1994).

34. HURRELL, R.F. & JACOB, S. Role of the food industry in iron nutrition: iron intake from industrial food products. In: Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996.

35. LNNERDAL, B. Breastfeeding and formulas: the role of lactoferrin. In: Hallberg, L. &; Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996.

36. PISACANE, A. ET AL. Iron status in breast-fed infants. Journal of pediatrics, 127: 429?431 (1995). DEWEY, K.G. ET AL. Effects of age of introduction of complementary foods on iron status of breast-fed infants in Honduras. American journal of clinical nutrition, 67: 878?884 (1998).

37. HERNELL, O. & LNNERDAL, B. Iron requirements and prevalence of iron deficiency in term infants during the first six months of life. In: Hallberg, L. & Asp, N.G., ed. Iron nutrition in health and disease. London, John Libbey & Co., 1996.

38. ZIEGLER, E.E. ET AL. Cow milk feeding in infancy: further observations on blood loss from the gastrointestinal tract. Journal of pediatrics, 116: 11?18 (1990).

39. ROBSON, W.L. ET AL. The use of cow?s milk in infancy. Pediatrics, 91: 515?516 (1993).

40. ZLOTKIN, S.H. Another look at cow milk in the second six months of life. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 16: 1?3 (1993).

41. SALVIOLI, G.P. ET AL. Iron nutrition and iron stores changes in Italian infants in the last decade. Annali del?Istituto Superiore di Sanitа, 31: 445?459 (1995).

42. ENGELMANN, M.D. ET AL. The influence of meat on non-haem iron absorption in infants. Paediatric research, 43: 768?773 (1998).

43. ENGELMANN, M.D. ET AL. Meat intake and iron status in late infancy: an intervention study. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 26: 26?33 (1998).

44. Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. Geneva, World Health Organization, 1998 (document WHO/NUT/98.1).

45. RUSH, D. ET AL. The national WIC evaluation: evaluation of the special supplemental food program for women, infants and children. Background and Introduction. American journal of clinical nutrition, 48 (Suppl. 2): 389?393 (1998).

46. WALTER, T. ET AL. Prevention of iron-deficiency anaemia: comparison of high- and low-iron formulas in term healthy infants after six months of life. Journal of pediatrics, 132: 635?640 (1998).

47. YIP, R. The challenge of improving iron nutrition: limitations and potentials of major intervention approaches. European journal of clinical nutrition, 51: 16?24(1997).

48. STOLTZFUS, R.J. & DREYFUSS, M.L. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Washington, DC, International Nutritional Anemia Consultative Group, 1998.

49. KILBRIDE, J. ET AL. Anaemia during pregnancy as a risk factor for irondeficiency anaemia in infancy: a case-control study in Jordan. International journal of epidemiology, 28: 461?468 (1999).

50. GRAJEDA, R. ET AL. Delayed clamping of the umbilical cord improves haematological status of Guatemalan infants at 2 months of age. American journal of clinical nutrition, 65: 425?431 (1997).

далее

Оглавление

_____________________________________ См. также

Чтение для будущих мам

Грудное вскармливание

Кормящим

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

"Педиатр" - там очень много нужных Вам статей - про кормление, про докорм, прикорм, про диатез, про зубки и пр, пр, пр...

Лекарства - показания и противопоказания к применению при беременности и кормлении грудью

Инфекции во время беременности

"Современная контрацепция"

Показания и противопоказания к применению гормональной контрацепии

"Правила виртуальных консультаций"

Полезные ссылки,

Читальный зал,

раздел Анализы,

Результаты анализов крови ,

Популярные статьи,

и другие разделы сайта



Дата написания текста 01.01.2000
Дата создания страницы 15.10.2003
Дата последнего обновления 03.05.2004
Реалии любви
Поиск по сайту

 


Подписка на обновления сайта

 



Политика сайта

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы

Шопики





- общения с врачами
лечение несуществующих болезней
сдача анализов
страшные предсказания
направления на аборт
медицинская этика
права пациента
врачебные ошибки
курьезы

- диагнозов (детских и взрослых)
аутоиммунная гемолитическая анемия
злокачественная нейроэктодермальная опухоль новорожденных
уреаплазмоз
бесплодие
эндометриоз
двурогая матка
рубец на матке
гиперандрогения
синдром поликистозных яичников
обвитие пуповины
истинный узел пуповины

- планирования беременности
бесплодие
аборты
замершая беременность
выкидыш (невынашивание)
гибель плода
внематочная беременность
мужское бесплодие
направления на аборт

- беременности и родов
спасенные от аборта
угроза невынашивания
гестоз
отеки
преждевременная отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность (короткая шейка)
роды в роддоме
кесарево сечение
домашние роды
роды после кесарева
10 роддом

- мамского опыта
разговоры с малышом
грудное вскармливание
раннее развитие
отдых на море
слинг
прикорм
зубы
памперсы
пустышка
сон
витамины
прививки
организация детского места
режим
гуляние
одежда
горшок
отучение от груди
семейные байки

- клинические случаи (врачебный опыт)
острый лейкоз
гестоз, отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность




Комментарии к опросам

   - УЗИ при беременности
   - Эффективность контрацепции
   - Прививки
   - Грудное вскармливание
   - Базальная температура






Здоровый образ жизни

Прочесть книгу

Купить книгу
Про это:
Детская и подростковая сексуальность
Классика эротики , Взрослая сексуальность, эротика
Женщинам:
Психология женщины, Отношения полов (в т.ч. астрология, имя)
Семья , Проблемы (измена, развод), Секс
Внешность , Фитнес, Рукоделие , Кулинария , Этикет
Здоровье, контрацепция
Cписок рекомендованной литературы для мам
Будущим мамам:
Усыновление, ЭКО оргвопросы
Планирование (в т.ч. пола, имени), Ребенок
Беременность, Одежда для беременных , Гимнастика беременных, массаж
Питание беременных, Роды - домашние, в воде
Родителям:
Альбомы, астрология, имя, Воспитание, психология , Развитие
Больные дети, трудные, гиперактивность, подростки, развод, наркотики
Половое воспитание
Одежда , Питание , Здоровье
Ребенок до года:
Альбомы, Грудной ребенок, Раннее развитие
Здоровье, массаж, прививки, Питание, Одежда
Детям дошкольного возраста:
Развивающие игры, Песни , Поделки
Речь, логопедия, Чтение , Счет, Письмо, Знания
Литература для детей и подростков:
Девочкам, Мальчикам, Подросткам, Половая жизнь, Музыка

Позиция Русской Православной Церкви
О семье и ее роли в воспитании детей
О враче
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О методах вспомогательной репродукции, усыновлении и искусственной инсеминации спермой мужа
Об использовании половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитвы
Молитва девицы о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между мужем и женой
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даровании детей
При желании иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных женщин о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (после абортов)
При недостатке материнского молока
Молитвы отца или матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В болезнях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

Мудрость

Притчи

Лирика

Для души
Волна и Утес
Быть мамой
Американские дети про любовь
Надо маму завести
Ликбез для будущей мамы
Первый ангел
Машины сказки

Красота
ЦВЕТЫ:
Уход за цветами - как сохранить их подольше
Определение свежести
Энциклопедия цветов
Язык цветов
Правила для мужчин - как дарить цветы
Тексы поздравлений на все случаи жизни
Доставка цветов по Москве, Питеру, России, СНГ и другим странам
Выращивание цветов
ПОЛЯРНОЕ СИЯНИЕ
Женское белье - статьи

Колыбельные

Сонники, гороскопы, гадания

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Второй ребенок

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия

Как контролировать свои эмоции и не нервничать

Другие статьи по психологии




Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек

Другие статьи по педиатрии




SOS

законы, приказы, документы
Документы о Правах Человека
Всеобщая декларация прав человека
Конвенция о правах ребенка
Выдержки из семейного кодекса РФ
Права пациента
Мифы об авторском праве
Общие медицинские законы
Клятва Гиппократа
Международная клятва врачей
Международный кодекс медицинской этики
Кодекс врачебной этики РФ
Положение о медицинской этике в условиях бедствий
Охрана здоровья в РФ
Законодательство об охране здоровья граждан
Закон г.Москвы "О молодежи"
Льготы для детей-инвалидов
Права пациента
Законодательство по вопросам cемьи, беременности и родов и ухода за ребенком, вспомогательных методов репродукции (права беременных и тп)
Права беременной женщины
Семейный кодекс
Об актах гражданского состояния
Постановление о перечне социальных показаний для прерывания беременности
Выдержки из трудового кодекса
Московские льготы для многодетной семьи
Нормы для беременных по работе с компьютером
Закон Московской области о порядке обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих матерей и детей до 3 лет
Пособие по временной нетрудоспособности
Приказ о профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах - Права роженицы
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Ведение родов при узком тазе
Применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечение бесплодия
Приказ о беспрепятственном доступе маломобильных граждан к объектам инфраструктуры г. Москвы
Документы по вакцинации в РФ
Вакцинальные осложнения
Календарь прививок
Транспортировка и хранение вакцин
Перечень работ с риском инфекционных заболеваний
Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
О профилактике гриппа
Санитарная гигиена
О сан-эпид благополучии населения
Протокол ведения больных чесоткой

клиники
Клиники, медцентры Москвы
Экстренная помощь в Москве
Правовая информация по ОМС
Акушерско-гинекологические учреждения Москвы
Отзывы
ЦНИИКВИ
Московский центр токсоплазмоза
Клиники, медцентры Питера

донорство
Законодательство
Кто может стать донором
Противопоказания к сдаче крови
Рекомендации донорам
Льготы
Где можно сдать кровь в Москве
Поддерживающие акции
Другие варианты помощи в онкогематологических отделениях

беременность и роды
Лекции
Роддома
График мойки роддомов Москвы в 2007г
Роды
Курсы подготовки к родам

Беременность и вождение автомобиля
Автознаки для беременных
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Сайты для беременных (отзывы от роддомах, книги, галереи беременности)
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Имена
Литература

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатр

детский гинеколог

грудное вскармливание

увлажнители

молочные железы

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

фармацевт

диетолог

антибиотики

Косметология

гепатиты

общая хирургия
когда нужно срочно идти к хирургу
острый живот - чего делать нельзя
основные ошибки в экстренных ситуациях и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при потере сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, если ребенок подавился
вопросы, которые надо обсудить с хирургом, готовясь к операции
после операции - если что-то пошло не так

травматолог-ортопед, мануальный терапевт

стоматология

Микозы

контактные линзы

Cтрептококк группы Б

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

дети
Одежда и мебель для ребенка

права женщин (насилие)

Самоосмотр молочных желез

Особенности диагностики патологии молочных желез

благотворительность
Детская больница
Детский благотворительный фонд помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией
Детдома
Украинская Открытая Ассоциация Организаций, Групп и Лиц, работающих с детьми, страдающими онкозаболеваниями
Региональная общественная организация ДЕТИ И РОДИТЕЛИ ПРОТИВ РАКА
WWF - Всемирный фонд охраны дикой природы

Туризм





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Наша статистика

В начало