подросткам
планирующим
Cписок рекомендованной литературы
Фотоальбом младенцев
истории мам
история аборта и невынашивания (счастливая)
история раннего невынашивания (незаконченная)
"Вы - женщина"
Как не зацикливаться
Беременный клуб - архив встречи для планирующих
"Подготовка к беременности"
В мире абсурда - распространенные нонсенсы планирования
Анализы
"На приеме у гинеколога"
"Определение овуляции"
См - Если разбился ртутный градусник
Комментарии опроса по БТ
Планирование пола ребенка
"Невынашивание беременности"
"Боль при половом акте"
Результаты анализов крови
"Планирование в цифрах - сколько стоит ребенок"
Увлажнители воздуха - ВиО
Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции
Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО
Психология
Мудрость
Притчи
Чтение для души
Чтение для будущих мам
"Вопросы и ответы"
"Справочник" - раздел Планирование

беременным
Cписок рекомендованной литературы
Беременный клуб
Фотоальбом младенцев и истории мам
УЗИ-галерея беременности
Календарь беременности
Родовые сертификаты - вопросы и ответы
Пособия беременным и родителям

Права беременной - (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы - основы законодательства

Как не зацикливаться
Обследование при беременности
Что и сколько пить беременной
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Заложенность носа при беременности
Боли в горле во время беременности
Увлажнители воздуха - ВиО
Эфирные масла от растяжек
Архив занятий Беременного клуба - Подготовка к родам
Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор
Роды - популярная статья
Приданое новорожденного и мамы
Сумка в роддом
Подготовка промежности
Подготовка шейки к родам
Настрой на благополучные роды
Подготовка к домашним родам
Гимнастика для беременных
Дыхательные упражнения
Методика Ламаза
Родовые позиции
Мужчина и роды
Лекции по подготовке к родам
Роддома
Роды - фотографии и фильмы
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Шкала Апгар
Восстановление после родов
Питание беременной и кормящей
Сайты по беременности
УЗИ и беременность
Результаты опроса по УЗИ во время беременности
Ранние сроки беременности
Инфекции во время беременности
Беременность и вождение автомобиля
Прививки
Медицинская генетика
Дайджест по беременности и родам
Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп
"Роды без страха" - Г.Дик Рид
Мы ждем ребенка (Серзы)
Исповедь маленького негодника
Позы для занятия сексом во время беременности
Лекарства при беременности
"Молочница при беременности"
"Кесарево сечение"
Притчи
Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе
Трудовой кодекс для беременных
Права пациента
Беременность и компьютер - законодательство
Лечение бронхита при беременности
Бронхиальная астма и беременность
Патология щитовидной железы
Железодефицитная анемия и беременность
Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам
Отдых с детьми на море
Раздел Педиатрия
Детский гинеколог
Вульвовагинит у девочек
Молочница
Атопический дерматит
Функциональные запоры у детей
Рефлексы новорожденного
Гипотиреоз у новорожденных
Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии
Желтухи новорожденных
Хирургическая патология новорожденных
Педиатр
Увлажнители воздуха - ВиО
Рефлексы новорожденного
Лечение коньюнктивита у детей
Гемофилия
Грудное вскармливание
Прививки
Инфекции
Дети - полезные ссылки
Cлинг
Жизнь без подгузника
Cовместный сон
Плавать раньше чем ходить
Массаж
Игры
Новости информеров о детском здоровье
Колыбельные
Фотоальбом
Книги для родителей online
Дневник мамы
Помощь детдомам и больным детям
Семейная и детская психология
Детская психология - развитие
Анатомия и физиология
Половое созревание девушек
Половое созревание юношей
Начало половой жизни
Cовременная контрацепция
Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

Анализы Результаты анализов Лекарства Инфекции
Вопросы и ответы Справочник Правила виртуальных консультаций Статьи
Беременный клуб Конференция Словарь Диагнозы

БАННЕРЫ на этом сайте
БАННЕРЫ на этом сайте


   - галерея УЗИ
   - животики
   - младенцы
   - мамы
   - папы
   - истории
   - дневник мамы





Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы
Зачатие
Беременность
Грудное вскармливание
Ребенок
Секс
Эрозия
Прививки


В мире абсурда

Календарь беременности



Анализы:


- при подборе контрацепции

- при эрозии

- при выделениях, подозрении на инфекцию

- при зуде

- при подготовке к беременности

- определение овуляции

- при задержке

- при беременности

- при невынашивании

- при нерегулярном цикле (дисфункции яичников)

- при бесплодии

- при иммунологических проблемах репродукции

- при проблемах с молочными железами

- при проблемах с щитовидной железой

- при проблемах с весом

- при проблемах с кожей

- при проблемах с волосами

- при кистах яичника

- при эндометриозе

- при менопаузе

- при гепатитах

Кто назначает

Условия и Подготовка
Кровь
общий клинический анализ крови
гемостазиограмма (коагулограмма, свертываемость крови)
исследование сахара (глюкозы) с нагрузкой (сахарная кривая, проба на толерантность к глюкозе, оральный глюкозотолерантный тест)
исследование крови на гормоны
биохимия
иммунология
ИФА на инфекции (антитела)
исследование на малярию
Моча
сбор суточной мочи
общий анализ мочи
анализ мочи по Нечипоренко
17-КС суточной мочи
бактериурия
посев мочи
проба Зимницкого
определение сахара (глюкозы в моче)
биохимия мочи
Спермограмма
Цервикальная жидкость
антиспермальные антитела (тест на совместимость)
посткоитальный тест
Шейка матки
кольпоскопия
цитологическое исследование
биопсия (гистология)
Гинекологические инфекции
мазок (бактериоскопия)
посев (бактериологическое исследование
ПЦР (ДНК-диагностика)
Анализ кала на дисбактериоз
Посев грудного молока на стерильность
УЗИ
брюшной полости
сосудов брюшной полости
в акушерстве
3D (трехмерное)
в гинекологии
ЭхоГСГ
мониторинг овуляции
щитовидной железы
молочной железы
допплер (допплерометрия)
КТГ (кардиотокография)
Рентген
ГСГ (гистеросальпингография, рентген маточных труб
маммография
рентгенография позвоночника
экскреторная урография
обзорная рентгенография мочевых путей
рентгенография желудка и кишечника
Компьютерная томография
головного мозга
органов малого таза
Радиоизотопные методы
сцинтиграфия щитовидной железы
Эндоскопия
лапароскопия
эзофагоскопия
гастроскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

Специалисты

Как читать результаты




Результаты анализов:


- биохимия

- липидный спектр

- группа крови, резус-фактор

- общий клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- гормоны

- онкомаркеры

- иммунология

- гепатиты

- инфекции




Диагнозы:


Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей
острый цистит
цистит беременных
бессимптомная бактериурия беременных
дефлорационный цистит ("цистит новобрачных")
цистит, связанный с половой жизнью
цисталгия
гиперактивный (нейрогенный) мочевой пузырь
пиелонефрит
недержание мочи
мочеполовые расстройства в менопаузе
эндометриоз мочевого пузыря

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана




Инфекции:


кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес
Типы вирусов
Проблема генитального герпеса в гинекологии
- эпидемиология
- патогенез
- ВПГ и рак шейки матки
- клиника
- диагностика
- лечение
- профилактика заражения
- схемы лечения
ВПГ и беременность
- пути передачи инфекции
- мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению
- терапия новорожденных

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С

туберкулез

актиномикоз

птичий грипп
птичий грипп, грипп, грипп А, H5N1

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки




Лекарства:


Аннотации
Витамины

Железосодержащие и антианемические препараты

Спазмолитики и снижающие тонус матки

Влияющие на свертываемость крови

Мини-пили (чистые гестагены)

Монофазные КОК (комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы)

Трехфазные оральные контрацептивы

Препараты прогестерона

Эубиотики, препараты для восстановления флоры

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия




Популярные статьи:


Вы - Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Отдых с детьми на море

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии






реклама
18+ Сайт для совершеннолетних. Синьорита.ру - сайт для женщин. 400 тысяч читателей ежемесячно.
Начало/ врачам/ Переводы/ Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия

версия для печати

Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГнРГ: данные гистологические, клинические и ДНК-цитометрические

Лечение атипической гиперплазии эндометрия прогестинами и аналогами ГнРГ: длительный период наблюдения

Апоптоз как возможный ранний результат лечения гиперплазии эндометрия прогестинами

Оптимальное лечение гиперплазии эндометрия

Консервативное лечение может быть предпочтительным для молодых женщин с атипической гиперплазией эндометрия или аденокарциномой эндометрия.

Простая гиперплазия эндометрия. Оценка пролиферативной активности по уровню Ki-67

Различия экспрессии Bcl-2 и Ki-67 в патологическом эндометрии: диагностические и гистогенетические сложности

Лечение гиперплазии эндометрия агонистами ГнРГ: данные гистологические, клинические и ДНК-цитометрические

T.Agorastos, J.Bontis, A.Vakiani

Gynecologic Oncology 65, 102-114 (1997)

Введение

ГЭ – это аномально повышенная пролиферация эндометриальных желез, имеющих неправильные размеры и форму. Эта патология недавно была подразделена по предложению ВОЗ и Международного Общества Гинекологов-Патоморфологов на две категории на основании наличия или отсутствия клеточной атипии, а также на простую и сложную в зависимости от степени выраженности нарушений строения ткани. Это нарушение пролиферации эндометрия рассматривается как следствие избыточной эндогенной (ановуляция, ожирение) или экзогенной (ЗГТ) эстрогенной стимуляции.

В последнее десятилетие лечение ГЭ проводилось или гестагенными препаратами или гистерэктомией, в зависимости от гистологической формы гиперпластического процесса. Так простая гиперплазия (железистая или железисто-кистозная гиперплазия без атипии) обычно лечится консервативно гестагенами, а сложная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия без атипии) и атипическая гиперплазия – из-за высокой вероятности перерождения в карциному – требуют гистерэктомии (за исключением ювенильных форм ГЭ).

Недавние исследования выявили существование высокоаффинных рецепторов к ГнРГ в клетках нормального и карциноматозного эндометрия, а также продемонстрировали присутствие мРНК ГнРГ в клеточных линиях карциномы эндометрия, что говорит о том, что эти клетки продуцируют ГнРГ de novo. Было высказано предположение, что ГнРГ может играть роль аутокринного регулятора способа профилерации этих клеточных линий карциномы, а также что агонисты ГнРГ могут вызывать десенситизацию или подавление синтеза рецепторов к ГнРГ, оказывая прямой антипролиферативный эффект и следовательно предотвращая опухолевый рост. Первые отчеты показали многообещающие результаты использования агонистов ГнРГ у пациенток с рецидивирующей карциномой эндометрия, при которой гестагенная терапия не оказывала эффекта.

На основании вышеизложенных предположений о том, что агонисты ГнРГ могут воздействовать на пролиферацию клеток эндометрия как непрямым путем – блокируя гормональное влияние и вызывая гипоэстрогению, так и прямым – влияя in situ на рецепторы к ГнРГ, мы решили изучить, насколько можно использовать агонисты ГнРГ в качестве нового средства лечения ГЭ. Мы также изучали гистологические и ДНК-цитометрические параметры ядер эндометриальных клеток для выявления возможной корреляции между ними и для оценки пролиферативного статуса на фоне терапии.

Материал и методы исследования

Пациентки

В исследование было включено 42 женщин в возрасте 28-60 лет со спонтанной, гистологический подтвержденной ГЭ, которым 6 мес проводили лечение агонистами ГнРГ У 30 женщин была простая ГЭ без атипии, у 10 – сложная ГЭ без атипии, у 2 – сложная ГЭ с атипией (атипическая ГЭ). Все диагнозы были поставлены гистологически после диагностического выскабливания, осуществленного по поводу метроррагии. Из 2 пациенток с атипической гиперплазией у одной (60 лет) было ожирение (125 кг), у другой (50 лет) – сложная ГП в анамнезе, безуспешно леченная гестагенами. Другие женщины гормонального лечения не получали. Из-за небольшого количества мы разделили женщин на 2 группы, одну с первоначальным диагнозом простой гиперплазии (n=30), а другую с первоначальным диагнозом сложная гиперплазия (n=12, включая 2 случая атипической гиперплазии). Во всех случаях индекс массы тела (ИМТ) определяли как индикатор степени ожирения. Агонисты ГнРГ (лейпролид ацетат или трипторелин) вводили в течение 6 мес в дозе 1 ампула (3,75 мг) каждые 28 дней. В соответствии с протоколом всем женщинам производили выскабливание полости матки через 3 и 6 мес лечения, а также через 6 и 12 мес после отмены ГнРГ. Гистологическое исследование образцов проводилось дважды разными специалистами, а затем третий раз – патологом, специализирующимся на гинекологической патоморфологии. После прекращения лечения агонистами ГнРГ всем пациентам проводили обследование: а) гистологическое – как минимум две гистологии в течение первого года (6 и 12 месяц), а в некоторых случаях – продолжали в течение 2, 3, 4 года наблюдения (средний период наблюдения 19,2 мес (8,5-40 мес), у двух пациентов с рецидивом сложной гиперплазии в течение 6 мес, проводили гистерэктомию через 8,5 и 10 мес, соответственно, после прекращения лечения); б) клиническое – опрос для оценки характера кровотечения, выраженности климактерического синдрома, других побочных эффектов, гинекологическое и ультразвуковое исследование каждые 3-6 мес до окончания периода наблюдения (8,5-45 мес, в среднем 30,7 мес).

Из-за рецидива ГЭ у некоторых пациенток во время и особенно после прекращения лечения, мы разделили их на три группы: с исходным диагнозом простой ГЭ без рецидивов во время лечения и периода наблюдения (группа 0), с исходным диагнозом простой ГЭ и ее рецидивом во время лечения или контрольного периода (группа 1), с исходным диагнозом сложной ГЭ (группа 2). Основной целью этого разделения было попытаться оценить возможность прогноза еще до или во время лечения агонистами ГнРГ в группе высокого риска (группа 1) на основании возраста, ИМТ и методов визуализации.

Методы визуализации

Для оценки состояния пролиферации эндометрия не только на основании гистологических характеристик, но также на основании данных морфометрии, состояния ядерной ДНК, а также в попытке оценить корреляцию между гистологическим статусом и параметры морфометрии и ДНК-цитометрии мы изучали фиксированные в парафине образцы эндометрия, полученные в результате выскабливания до, в течение (3 и 6 мес), через 6, 12 и более мес после лечения агонистами ГнРГ у 38 женщин (образцы эндометрия у 3 женщин из группы 0 и 1 женщины из группы 2 не годились для анализа) с помощью анализатора MIAMED-DNA Image Analysis.

Образцы ткани толщиной 5 мкм гидролизовали в растворе кислоты при 27,5С в течение 55 мин, затем окрашивали реагентом Шиффа. После окрашивания образцы отмывали трижды в растворе SO2 , обезвоживали с помощью спирта и наконец фиксировали в глицериновом желатине.

Клеточная выстилка нормальных эндометриальных желез – неперекрывающихся и неразрушенных, по состоянию которой ставится диагноз простой или сложной ГЭ, оценивалась на предмет размера и формы ядра, содержания ДНК. Особое внимание уделяли количеству нормальной диплоидной ДНК. Для избежания количественных ошибок при измерении малых ядер с компактным хроматином, использовали сравнительный анализ с референсным образцом ядер нормальных диплоидных стромальных клеток, также не перекрывающихся, не разрушенных и сходных по размерам с клетками эндометрия. Коэффициент вариации в референсном образце не превышал 5%.

После измерения 300 ядер эндометриальных клеток в образце анализировали а) морфометрические параметры: периметр ядра, минимальный и максимальный поперечный размер, фактор формы (степень неровности или сферичности); б) ДНК-цитометрические параметры: среднее содержание ДНК, индекс ДНК (содержание нормальной диплоидной ДНК), индекс отклонения диплоидной ДНК (среднее квадратичное отклонение содержания ДНК одиночного ядра от диплоидной ДНК – т.е. индекс пролиферативной активности клеточной популяции), число и процент ядер с ДНК более чем 5-плоидной.

Статистический анализ проводился с помощью программы SPSS и StatCalc of Epilnfo.

Результаты:

К моменту написания статьи все женщины окончили 6-мес лечение агонистами ГнРГ, и прошло как минимум 12 мес контрольного периода (за исключением двух пациенток с гистерэктомией в контрольном периоде из-за рецидива ГЭ).

Гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании, показало, что через 3 мес лечения только у одной пациентки сохранялась картина ГЭ, причем – сложной ГЭ, развившейся из исходной простой. У 47% (n=14) из группы с исходной простой ГЭ и у 58% (n=7) из группы с исходной сложной ГЭ развилась полная атрофия эндометрия. У остальных пациенток (n=15 (50%), n=5 (36%), соответственно) был выявлен функциональный эндометрий в стадии пролиферации, секреции или нарушенной пролиферации.

Через 6 мес лечения снова только у одной (не той же) пациентки с исходной простой гиперплазией выявлялась очаговая сложная гиперплазия. Процент пациенток с атрофией эндометрия резко возрос (70% в группе с исходной простой ГЭ и 75% с исходной сложной ГЭ) с одновременным снижением процента пациенток с функциональным состоянием эндометрия (27% и 25%, соответственно). У обеих пациенток с исходной атипической ГЭ гистологическое исследование выявило полную атрофию. У тех двух пациенток с исходной простой ГЭ, у которых через 3 мес фиксировалась сложная ГЭ, через 6 мес была картина функционального эндометрия.

Через 6 мес после прекращения лечения агонистами ГнРГ ожидаемое восстановления функционального состояния эндометрия отмечалось в большинстве случаев. Только у 20% из группы с исходной простой ГЭ и у 42% из группы с исходной сложной ГЭ энодметрий был атрофическим, а у 73% и 58%, соответственно, гистологическое исследование выявило функциональный эндометрий. В группе с исходной простой ГЭ у двух пациенток была картина сложной ГЭ, что потребовало гистерэктомии, у одной пациентки и через 6 мес после лечения осталась очаговая сложная гиперплазия, и еще у одной пациентки развилась очаговая сложная ГЭ, в то время как во время лечения эндометрий был функциональным. Через 6 мес после лечения ни у одной пациентки с исходной сложной ГЭ не было гиперплазии. У двух пациенток с исходной атипической гиперплазией эндометрий был атрофичным.

Как отмечалось выше, у 40 пациенток контрольный период наблюдения составил как минимум 12 мес после прекращения терапии агонистами ГнРГ. Средний контрольный период гистологического наблюдения составил 19,2 мес (8,5-40,0). В течение этого времени у 4 из 12 пациенток (33%) с исходной сложной ГЭ (из них 2 с исходной атипической ГЭ) развилась атрофия эндометрия, у остальных 8 (67%) – функциональный эндометрий. В группе пациенток с исходной простой ГЭ гистология выявила атрофию у 1/3 (n=11, 37%), функциональный эндометрий у 12 (40%), сложную гиперплазию у остальных 7 (23%, включая 2 пациенток с заново возникшей через 6 мес контрольного периода ГЭ). Рецидивирование ГЭ в течение контрольного периода через 6 мес после лечения агонистами ГнРГ привело во всех 7 случаях к гистерэктомии, после которой гистологическое исследование эндометрия подтвердило предыдущий диагноз.

Для оценки риска рецидивирования сложной ГЭ у женщин с исходным диагнозом простая гиперплазия, леченных 6 мес агонистами ГнРГ, высчитывался коэффициент риска. Несмотря на небольшую количественную выборку, коэффициент риска возрастал со временем (с 1,0 через 3 мес после лечения и 1,0 через 6 мес после лечения до 2,07 через 6 мес контрольного периода и до 18,3 к среднему значению контрольного периода (19,2 мес), р меньше 0,01.

При изучении влияния 6 мес терапии агонистами ГнРГ тест McNemar показал, что соотношение долей атрофического и функционального эндометрия изменяется достоверно в сторону атрофии в течение 6 мес лечения (р меньше 0,01), в то время как в течение 6 мес контрольного периода соотношение обратное (р меньше 0,0001). Между 6 и 19,2 мес (средний период наблюдения) дальнейших статистически достоверных изменений соотношения атрофического и функционального эндометрия не происходило.

Клиническое наблюдение включало в себя анализ менструального цикла, субъективные симптомы каждой пациентки в течение как минимум 12 мес после окончания лечения агонистами ГнРГ (средняя продолжительность клинического периода наблюдения 30,7 мес (8,5-45,0 мес)). У всех 42 пацеинток через 6 мес после лечения агонистами ГнРГ развилась аменорея, к концу клинического периода наблюдения у 19 пациентов (45%) фиксировалась менопауза, 7 (17%) – пременопауза (менструальное кровотечение раз в 2-4 мес), у 8 (19%) – нормальный менструальный цикл. Остальным 8 (19%) пациентам проведена гистерэктомия у 7 (16,6%) из-за рецидива ГЭ и у 1 из-за нерегулярных кровотечений (гистологически подтвержден функциональный эндометрий). Не было обнаружено никакой зависимости у женщин, вступивших в менопаузу после лечения, от их исходного диагноза.

В начале исследования не было разницы в возрасте женщин между группами 0, 1 и 2, у женщин в группе 2 был значительно выше средний ИМТ (34,5), чем в группе 0 (27,0) и в группах 0+1 (28,3, р меньше 0,05). Однако статистически достоверной разницы ИМТ между группой высокого риска (1) и низкого (0 и 2) не было. В конце гистологического и клинического периода наблюдения (19,2 и 30,7 мес, соответственно) женщины с гистологическими признаками атрофии или клиническими симптомами менопаузы были, как и ожидалось, старше (около 49 лет), чем женщины с функциональным эндометрием (около 42 лет, р меньше 0.05).

Во время приема агонистов ГнРГ почти у всех женщин проявились побочные гипоэстрогенные эффекты. У большинства они исчезли после окончания лечения. У 8 пациенток в первые 2 мес лечения были нерегулярные кровотечения, у 1 – аллергическая экзантема, у 1 – симптомы псевдоишемии коронарных сосудов. Ни одна из этих пациенток не прервала терапию из-за побочных эффектов. Во время контрольного периода не было отмечено ни одного нового побочного эффекта или осложнения, связанного с приемом агонистов ГнРГ.

В течение 6 мес лечения только форменный фактор несколько увеличивался, все остальные морфометрические и ДНК-цитометрические параметры постепенно снижались. После прекращения терапии, через 6, 12 и более мес периода наблюдения (средний период 19,2 года) сниженные значения возросли, но не достигли исходных, а значение форменного фактора снизилось незначительно. В конце того же контрольного периода средние значения параметров ДНК-цитометрии остаются более-менее стабильными, как сразу после лечения. Статистический анализ вариаций всех параметров рассматривался в зависимост от времени вариаций – время 0 (до лечения), время 3 (через 3 мес лечения), время 6 (через 6 мес лечения), время 12 (через 6 мес контрольного периода), время 25,2 (через 19,2 мес – средняя продолжительность контрольного периода). Этот анализ выявил, что кроме форменного фактора и индекса ДНК все остальные параметры показали статистически достоверные различия значений со временем с р меньше 0,001 (исключая средний периметр, р = 0,05). Все параметры ДНК-цитометрии показали статистически достоверную разницу между значениями до лечения и значениями через 3 мес лечения, 6, 12 и 25,2 мес, между остальными временными позициями достоверных отличий не было. Средние значения минимального и максимального поперечного размера ядра эндометриальной клетки достоверно различаются между временем 0 и временем 3, 6, 25,2, а также между временим 6 и 12. Среднее значения периметра ядра демонстрирует незначительное изменение между временем 0 и 6, а также между временем 6 и 25,2 Для всех параметров вычисляли коэффициент корреляции Spearman. Выявлена четкая статистически достоверная отрицательная корреляция между временем и всеми параметрами ДНК (индекс ДНК: r = - 0,49, p меньше 0,001; индекс отклонения диплоидной ДНК: r = - 0,50, p меньше 0,0001; число и процент ядер с ДНК более чем 5-плоидной: r = - 0,66, p меньше 0,0001). Из морфометрических параметров только один показал слабую, но статистически достоверную отрицательную корреляцию с временем – минимальный поперечный размер ядра (r = - 0,16, p меньше 0,05).

Мы обнаружили корреляцию между гистологической картиной эндометрия и морфо-цито-метрическими параметрами ядер. С уровнем достоверности 0,05 можно на основании среднего значения форменного фактора отличить образец с рецидивирующей гиперплазией через 3 мес лечения от образцов с атрофическим или функциональным эндометрием, а на основании индекса ДНК, периметра, форменного фактора и минимального поперечного размера ядра отличить образец с ГЭ через 6 мес лечения от случаев без гиперплазии. Через 6 мес контрольного периода 2 случая с рецидивом ГЭ можно предсказать на основании среднего содержания ДНК, индекса отклонения диплоидной ДНК, периметра ядра, форменного фактора. В конце контрольного периода все семь образцов гиперплазии эндометрия можно отличить от негиперпластического, атрофического и функционального эндометрия на основании среднего содержания ДНК, индекса ДНК, максимального размера поперечного сечения ядра. Также на основании морфо-цитометрических параметров можно отличить атрофический эндометрий от функционального в некоторые временные позиции.

Мы попытались выявить возможные различия между морфометрическими и цитометрическими параметрами. Основными отличиями должны быть те, что позволили бы выделить до или во время терапии агонистами ГнРГ среди женщин с простой гиперплазией тех, у кого она будет рецидивировать во время или после лечения (группа 1) или не будет (группа 0). Мы смогли выделить эту группу высокого риска (группа 1) на основании значений периметра ядра и форменного фактора до лечения, а также значения индекса ДНК через 3 мес лечения. Другие морфометрические или цитометрические параметры не позволили отличить группу высокого риска от группы 0 и даже от группы 2.

Обсуждение

Известно, что эстрогены играют ключевую роль в процессах гиперплазии и малигнизации эндометрия. Это надо учитывать в лечебной стратегии этих состояний – минимизацию эстрогенного воздействия на эндометрий. Классической терапией – при ГЭ в качестве монотерапии, при карциноме в качестве адьювантной гормонотерапии – из-за противодействия эстрогенному влиянию является введение прогестинов. Прогестерон оказывает антипролиферативное действие на митотическую активность эндометриальных клеток. В клинике большинство случаев ГЭ у женщин в пери- и постменопаузе лечат циклическим приемом прогестинов (в основном МПА), однако некоторые недавние отчеты показали побочные эффекты этих лекарств, особенно при приеме их длительное время женщинами средних лет с ожирением, с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Неблагоприятные эффекты производных 19-норстероидов, прогестинов с андрогенной активностью, заключаются в повышении плазменной концентрации инсулина, снижении сывороточных уровней ЛПВП, повышении ЛПНП, антиальдостероновой активности, прямом эффекте на тонус артериальной стенки, снижении продукции простациклина, блокировании действия NO-синтетазы и пр. Согласно Emons and Shally тромбоэмболические осложнения могут возникать при длительном применении высоких доз прогестинов, и по этим причинам Национальный Институт Здравоохранения США уже давно предупреждает против повсеместного добавления прогестерона к экзогенному приему эстрогенов.

Гормональная терапия при эстроген-зависимых опухолях половой системы с использованием других препаратов с антиэстрогенным действием, таких как тамоксифен или ингибиторы ароматазы, 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, эстрон-сульфат-сульфатазы, все еще находится в стадии экспериментов. Даназол in vitro обладает способностью блокировать рост клеточной линии рака эндометрия и подавлять ГЭ через 1-3 мес использования без рецидивирования при контрольном периоде до 9 мес. Однако даназол не был предложен для лечения ГЭ, вероятно в связи с его побочными эффектами.

Агонисты ГнРГ используются в течение последнего десятилетия в качестве длительной монотерапии или комбинированной терапии злокачественных опухолей, зависимых от половых гормонов, таких как рак предстательной и молочной железы, а также при незлокачественных заболеваниях, таких как гиперплазия простаты, эндометриоз, миома матки, на основании обратимой блокады секреции гипофизарных гонадотропинов («селективная медикаментозная гипофизэктомия»), приводящей к полному блокированию функция яичников или тестикул («медикаментозная кастрация»).

Кроме этого непрямого влияния агонистов ГнРГ продемонстрировано также их прямое влияние, возможно, оказываемое за счет высокоаффинных специфических рецепторов к ГнРГ. Emons et al описали недавно связывающие участки для агонистов ГнРГ в образцах рака эндометрия и связывающие участки для агонистов и антагонистов ГнРГ с прямым антипролиферативным действиям на клетках рака эндометрия человека. Из этих данных авторы сделали заключение о том, что аналоги ГнРГ могут также блокировать пролиферацию клеток рака эндометрия in vivo, а Levy et al отметили блокирование роста клеточной линии Ishikawa in vivo под действием агониста ГнРГ (цетрореликса).

Единственное опубликованное клиническое испытание Gallagher et al, De Vriese et Bonte применения антагонистов ГнРГ у пациенток с рецидивирующим раком эндометрия показало обещающие результаты. Kullander предположил в 1992 г, что терапия агонистами ГнРГ может также применяться при аденоматозной гиперплазии эндометрия у молодых женщин, не осуществивших репродуктивную функцию. Необходимость контрольного периода обследования и гистологического мониторинга при консервативном лечении ГЭ очевидна.

К настоящему времени большинство единичных публикаций о лечебном применении агонистов ГнРГ при ГЭ приходит из Италии и Испании, где в последние 4 года несколько рабочих групп изучают консервативное лечение неатипической простой, сложной и т.н. формой низкого риска ГЭ. Ткань эндометрия для исследования собирают при помощи гистероскопии, депо-формы агонистов используются в течение 4-6 мес. Все авторы пришли к заключению, что использование агонитов ГнРГ в таких случаях оказывает благоприятный эффект на консервативное ведение этих эстроген-зависимых нарушений. Однако основным недостатком этих исследований является недостаточное время контрольного периода наблюдений после окончания лечения – только 1 мес в одном исследовании, 3 мес в трех, 6 мес еще в трех исследованиях, 12 мес только в одном исследовании. Т.о. обнадеживающие результаты этих исследований должны быть критически пересмотрены, и как минимум 7 из 8 исследований должны рассматриваться только как предварительные.

Что касается метода забора материала эндометрия, мы считаем, что из-за возможной множественной локализации или одновременного существования разных типов ГЭ, оптимальным методом является раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, хотя на этот счет существуют разные мнения, и гистероскопия является приемлемой альтернативной методикой забора материала для гистологического исследования.

Как показали результаты настоящего исследования, чем дольше период наблюдения, тем более репрезентативна окончательная оценка эффективности консервативного лечения ГЭ. Как показали наши данные, из 42 пациенток только у 1 случился рецидив ГЭ к концу лечения агонистами ГнРГ, у 2 – через 6 мес контрольного периода, у 7 – более чем через 19,2 мес – самый поздний срок рецидива – 16,5 мес после прекращения лечения. Т.о. результаты такого длительного периода наблюдения (самого длительного по данным литературы) резко отличаются от таковых при более коротком периоде. Более того, клинический период наблюдения за пациентками (без гистологической верификации, анализ данных менструального цикла, клинического и ультразвукового исследования), который продолжался в нашем исследовании в среденм 2,5 года (максимально 45 мес) также продемонстрировал возможность непрямой оценки состояния эндометрия у пациенток, ранее леченных агонистами ГнРГ. На основании этого мы решили не осуществлять последующих гистологических исследований эндометрия после среднего периода гистологического наблюдения 19,2 мес, поскольку дальнейшее клиническое наблюдение у всех 34 пациенток (за исключением 7 с рецидивом ГЭ и 1 с нерегулярными кровотечениями, которым пришлось сделать гистерэктомию), в основном показывало состояние перименопаузы (76,5%) или нормального менструального цикла без дисфункциональных кровотечений (23,5%), что позволило нам заключить отсутствие рецидива ГЭ у этих пациенток и, как минимум, отсутствие необходимости неотложных инвазивных диагностических вмешательств.

Другим интересным наблюдением в нашем исследовании является тот факт, что ни у одной пациентки с исходным диагнозом сложной ГЭ не было рецидива во время контрольного периода, все случаи рецидивирования встречались в группе пациенток с исходным диагнозом простой гиперплазии. Также интересно, что во всех этих случаях исходно простая ГЭ рецидивировала в форме сложной ГЭ. Т.о., если мы считаем, что сложная гиперплазия относит пациентов в группу более высокого риска возможной малигнизации, чем простая, следовательно 7 наших случаев развития сложной формы из простой являются следствием прогрессирования состояния, несмотря на проводимое лечение агонистами ГнРГ. Однако факт того, что все рецидивы возникли в группе простой, а не сложной гиперплазии, противоречит этой концепции, либо служит доказательством того, что агонисты ГнРГ по-разному влияют на простую и сложную ГЭ.

Некоторые исследователи предположили, что может существовать два патогенетических пути канцерогенеза в эндометрии, один, развивающийся на фоне гиперэстрогении, имеет более благоприятный прогноз, и другой, обычно случающийся без клинических признаков гиперэстрогении и имеющий более агрессивное течение. Отсутствие гормональных измерений в нашем исследовании не позволило изучить каких-либо корреляций между гормональным статусом и риском рецидивирования ГЭ во время или после лечения агонистами ГнРГ. Никому из пациенток ранее не проводили терапию эстрогенами. Рассматривая ИМТ как косвенный индикатор гиперэстрогении, мы обнаружили, что у женщин с исходным диагнозом сложной ГЭ был достоверно более высокий ИМТ, чем у женщин с простой ГЭ. Этот факт можно интерпретировать как непрямое указание на большую частоту ожирения и более высокий уровень эстрогенов в группе женщин со сложной гиперплазией по сравнению с группой с простой гиперплазией. В дальнейшем можно изучить корреляцию этой зависимости с “лучшим ответом” на терапию и более благоприятным прогнозом в группе с исходным диагнозом сложной гиперплазии по сравнению с умеренным ответом и умеренно благоприятным прогнощом в группе с простой гиперплазией. Однако среднее значение ИМТ в группе с простой ГЭ и рецидивированием (группа 1) было в пределах нормы и статистичекси не отличалось от значений в других группах (0 и 2). Т.о. мы не можем проспективно выделить группу высокого риска на основании ИМТ. Однако мы можем отметить, что у женщин с ГЭ чем больше количество подкожного жира, тем лучше ответ на терапию агонистами ГнРГ и более благоприятен прогноз.

Антипролиферативный эффект агонистов ГнРГ в отношении эндометрия был подтвержден гистологически во время лечения и через 6 мес после лечения. Из 42 пациенток с исходной ГЭ первое раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала выявило атрофию у 70%, функциональный эндометрий у 27% и рецидивирование ГЭ только у 1 пациентки. Однако в первые 6 мес после прекращения терапии возвращение эндометрия в функционирующее состояние происходит очень заметно и статистически достоверно. Во время дальнейшего контрольного времени значимых изменений этого состояния не наблюдается (за исключением случаев с рецидивированием ГЭ), хотя с увеличеним возраста процент женщин, достигающих менопаузы (с атрофией эндометрия), тоже увеличивается. Т.о. мы можем заключить, что хотя возраст всех включенных в исследование пациенток был близок к перименопаузальному, помимо естественных процессов атрофии, значительное антипролиферативное действие все-таки оказываюит именно агонисты ГнРГ.

Морфометрическое и ДНК-цитометрическое исследование эндометриальной ткани проводилось до, во время и после лечения агонистами ГнРГ. Большинство определенных параметров, особенно ДНК-цитометрических показывали статистически достоверную разницу на разных этапах исследования, особенно заметную между состояниями до и после лечения. Эти данные показывают более отчетливо, чем гистологические, антипролиферативное действие агонистов ГнРГ на клетки эндометрия, находящиеся в процессе гиперплазии. Они показывают, что агонисты ГнРГ оказывают основной эффект в течение первых трех месяцев лечения, этот эффект усиливается, но не в такой уже степени, при продлении лечения еще на 3 мес. В течение контрольного периода наблюдения – 1,5 года после окончания лечения ДНК-параметры ядер клеток эндометрия остаются неизменными в “непролиферативном” состоянии, характерном для времени непосредственного окончания терапии, в то время как морфометрические параметры ядер несколько возвращаются, но не достигают состояния до лечения. Рецидивирование ГЭ в одном случае во время терапии и еще в 6 случаях во время контрольного периода не повлияло на многие цитометрические параметры, т.е. на основании большинства определенных параметров группу высокого риска рецидивирования выделить было невозможно. Однако некоторые параметры (ДНК индекс, периметр ядра, форменный фактор) позволяют даже до начала лечения агонистами ГнРГ или через 3 мес лечения выделить случаи рецидивирования ГЭ. Т.о., на основании морфо-цитометрического анализа исходного гистологического материала, можно идентифицировать группу высокого риска рецидивирования ГЭ, в которой лечение агонистами ГнРГ будет неэффективно.

Нельзя сделать точного заключения о плоидности клеток на основании проводимых нами измерениях ДНК, поскольку изучались образцы срезов, в т.ч. срезов ядер, а не одноклеточный мазок с целыми ядрами. Тем не менее, некоторые авторы показали, что сравнительный анализ распределения ДНК в мазках и срезах ткани хорошо коррелируют между собой. Что касается плоидности и пролиферационного индекса (доля S-периода) в различных образцах ГЭ, эти данные противоречивы. Т.о., в целом, представляется сомнительной возможность идентификации гиперплазии со злокачественной потенцией с помощью измерения параметров ДНК.

В нашем материале во всех случаях, кроме одного, интерпретация гистограмм по принципу клеточных линий выявила диплоидность (ДНК индекс = 1) во всех образцах во все временные моменты исследования. Анеуплоидия не была выявлена ни в атипических, ни в неатипических образцах ни простой, ни сложной гиперплазии. И наоборот, при интерпретации по принципу единичных клеток многие из образцов исходных, до лечения, независимо от типа повреждения, а также некоторые образцы различных временных моментов исследовния (необязательно из группы высокого риска с рецидивированием ГЭ) демонстрируют анеуплоидию на основании определения более 3 ядер в образце с содержанием ДНК более 5n.

Тем не менее, мы предпочитаем не делать никаких выводов из определения плоидности или доли S-периода в изученных образцах. Однако использование этих методов с соблюдением всех необходимых методик позволит составить мнение об изменениях морфо-цитометрических параметров на фоне лечения. Мы обнаружили, что агонисты ГнРГ оказывают очевидный блокирующий эффект на пролиферацию гиперпластического эндометрия (выражающийся в значительном снижении параметров, индикаторов пролиферации, в частности, индекс отклонения диплоидной ДНК, доля ДНК, превышающий 5-плоидный, и менее значительном снижении содержания ДНК в течение 6 мес лечения). Средние значения большинства морфометрических параметров (периметр, диаметр ядра) также показали небольшое, но статистически достоверное снижение во время лечения, которое также может быть интерпретировано как снижение митотической активности клеток. После лечения в течение первых 6 мес контрольного периода те же морфометрические параметры продемонстировали небольшое, но достоверное увеличение своих значений, наибольшее из которых не достигает исходных цифр до лечения. Принимая во внимание тот факт, что значения параметров ДНК после лечения остаются неизменными, остается под вопросом, насколько мы можем рассматривать обсуждаемые изменения морфометрических параметров в направлении к исходным цифрам как показатель восстановления митотической активности клеток эндометрия. Однако гистологическая оценка энометрия после лечения (обратные изменения от атрофии к функциональному состоянию) скорее всего подтверждает этот характер изменений морфометрических параметров.

Относительно морфометрического исследования ядер клеток эндометрия при гиперплазии и карциноме обзоры литературы очень редки. Согласно имеющимся, объем ядер считается опитмальным параметром для отделения атипической ГЭ от высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, а минимальный поперечный размер ядра в сочетании с плоидностью и степенью инвазии в миометрий используется как серьезный прогностический индикатор карциномы эндометрия. На основании наших результатов ядерной морфометрии, мы не можем сформулировать какое-либо прогностическое или диагностическое сочетание параметров. Вариации средних значений морфометрических параметров при простой и сложной ГЭ оказываются незначительными до, в начале и после лечения. Эти колебания менее значимы, чем снижения средних значений параметров ДНК в течение первых трех месяцев лечения, но показывают достоверные изменения в течение первых 6 мес после окончания лечения, в то время как параметры ДНК достоверно в этот период не меняются. Это может рассматриваться как признак того, что морфометрия ядер изолированно достаточно чувствительна для регистрации процессов дифференцировки, происходящих в ядерном геноме, как минимум для различения атрофического и функционального состояний эндометрия.

В заключении мы хотим обратить внимание на то, что наши результаты консервативного лечения агонистами ГнРГ у 42 пациенток с ГЭ показали после среднего периода наблюдения 19,2 мес, что ни у одной из 12 пациенток со сложной гиперплазией (из них 2 с атипической) не было рецидива, но у 7 (23,3%) из 30 пациенток с исходным диагнозом простой гиперплазии возник рецидив в виде сложной гиперплазии без атипии. Хотя выборка количественно мала, эти результаты поддерживают точку зрения о том, что длительный прием агонистов ГнРГ может быть альтернативным способом консервативной терапии сложной гиперплазии эндометрия, особенно при наличии противопоказаний к длительной терапии гестагенами и хирургии у молодых нерожавших женщин. Однако, хотя это и не сочетается с теорией патогенеза процесса, наши результаты не позволяют сделать такого же заключения относительно простой ГЭ, поскольку высока вероятность, что патология эндометрия будет прогрессировать, несмотря на терапию агонистами ГнРГ.

Более широкомасштабные и длительные исследования позволят сделать окончательную оценку этому виду терапии по сравнению с другими методами лечения ГЭ. Дальнейшие исследования позволят изучить вариации доз и продолжительности лечения агонистами ГнРГ, возможно более благоприятное действие новых агонистов, необходимость дополнительной терапии, позволящей уменьшить побочные эффекты гипоэстрогении, сопутствующей приему агонистов ГнРГ. Недавно было предложено добавление небольших доз эстрогенов в сочетании с прогестинами (как при ЗГТ) или использование МПА параллельно с агонистами ГнРГ. Также с нашей точки зрения дополнительная терапия полезна тем, что увеличивает приемлемость терапии агонистами ГнРГ и позволяет ее использовать более долгое время. Однако необходимы крупномасштабные проспективные исследования для получения доказательств того, что дополнительная терапия эстрогенами не снизит эффективность агонистов ГнРГ Использование прогестинов в качестве поддерживающей терапии при полноценном ответе эндометрия на действие агонистов ГнРГ также требует дальнейшего изучения с уделением особого внимания риску и преимуществам длительной терапии прогестинами.

Наконец, на основании сходных патогенетических механизмов можно предположить возможность применения агонистов ГнГР в качестве возможной гормональной (адъювантной) терапии не только предзлокачественных, но и злокачественных состояний эндометрия, как это уже применяется при других гормоно-зависимых злокачественных состояниях.

См. Аналоги ГнГР

Апоптоз как возможный ранний результат лечения гиперплазии эндометрия прогестинами

C.A.Amezcua, J.J.Lu, J.C.Felix et al.

Gyn Oncology 79, 169-176 (2000)

Введение

Прогестины являются эффективным методом лечения ГЭ. При наличии сложной или атипической ГЭ показано длительное введение больших доз прогестинов. В большинстве случаев это приводит к прекращению маточного кровотечения и регрессу гиперплазии в течение 8-12 недель терапии. Недавние исследования показали, что эти препараты могут также применяться при лечении низкой степени рака эндометрия у женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, хотя такое лечение может оказаться неэффективным.

Когда терапия прогестинами эффективна, после нее гистология показывает неактивный эндометрий. В его строме развивается выраженная псевдодецидуальная реакция, железы меньше выступают, количество их уменьшается, митотическая активность клеток снижается. Эти эффекты развиваются благодаря антиэстрогенному влиянию прогестинов. Прогестины снижают количество и активность эстрогеновых рецепторов и повышают уровень клеточной эстроген-дегидрогеназы. Т.о. эстрогенная стимуляция заметно снижается, и рост желез блокируется. Этот механизм, скорее всего, лежит в основе подавления дисплазии под действием прогестинов, однако молекулярный механизм такого резкого снижения клеточности в железах остается не до конца ясным. Апоптоз – это физиологический процесс, вовлеченный в рост и регресс нормальных тканей. Он может индуцироваться химиопрепаратами, радиацией. Ранее было показано, что процесс апоптоза вовлечен в циклический рост нормального эндометрия. Онкопротеин bcl-2 – хорошо известный ингибитор клеточного апоптоза. Апоптотическая активность возрастает со снижением активности bcl-2 в эндометрии в течение поздней лютеиновой фазы. В гиперпластическом и карциноматозном эндометрии обнаружена персистирующая экспрессия bcl-2. Мы недавно публиковали данные о снижении уровня bcl-2 в эндометрии после успешного лечения ГЭ прогестинами. Однако при анализе гистологического материала мы не обнаружили усиления апоптоза в этом случае. Т.о. связь между апоптозом и терапевтическим эффектом прогестинов пока еще подробно не изучена.

В настоящем исследовании использовались гистологические образцы и клеточные линии Ishikawa в состоянии до и послеприменения прогестинов в качестве in vivo и in vitro моделей клеточных эффекотв прогестинов. Основное внимание уделялось влиянию препаратов на апоптотическую активность.

Материалы и методы исследования

Пациентки

Фиксированные в парафине образцы эндометриальной ткани от 19 пациенток с диагнозом ГЭ, в состоянии до лечения и после, были взяты из архива отделения патоморфологии Клиники Мать и Дитя Лос-Анджелеса. У 12 пациенток терапия ГЭ прогестинами была эффективна, у 7 – неэффективна. Успешность лечения верифицировалась данными гистологии об отсутствии ГЭ. Возраст, схема лечения, исходный диангоз представлены в Табл. 1. Возраст пациенток с успешными результатами терапии составил 25-61 год (в среднем 44 г), у пациенток второй группы – 23-42 г (в среднем 32 г). Пациенты обеих групп получали в качестве лечебного средства мегестрола ацетат, МПА, норэтиндрон и в одном случае – внутримышечное введение прогестерона. Длительность терапии составила от 1 до 11 мес в группе с успешным лечение и от 1 до 12 мес во второй группе. В группе с успешным лечением у 6 исходный диагноз был простая гиперплазия, у 5 - сложная, у 1 – сложная гиперплазия с атипией. В группе пациенток с безуспешным лечением у 1 исходный диагноз был простая гиперплазия, у 5 – сложная, у 1 – сложная гиперплазия с атипией.

Приготовление образцов

Образцы, взятые до и после лечения, фиксировали в 10% буферном растворе формалина и заливали в парафин. Образцы, взятые до начала лечения, включали в себя 12 биопсий эндометрия и 7 выскабливаний. Образцы, взятые после лечения, включали 12 биопсий эндометрия, 3 выскабливания и 4 гистерэктомии. Одинаковые (парные) образцы окрашивали гематоксилином и эозином для изучения количества клеток желез и проводили изучения процесса апоптоза. Оценка количества железистых клеток

По 10 желез на каждом предметном стекле, окрашенном гематоксилином и эозином, были рандомизированы для оценки клеточности. Количество эпителиальных клеток желез подсчитывалось под большим увеличением (400х) в полях, содержащих полное поперечное сечение желез. В образцах, взятых после лечения, количество клеток подсчитывалось только в полях с оставшейся ГЭ.

Клеточная культура и гормональное лечение

Клеточная линия Ishikawa, полученная из высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия, выдерживалась в модицифрованной среде Eagle с 10% FBS при 37С во влажной атмосферез с 5% СО2 и выращивалась до однослойной культуры площадью 75см2. Клетки помещались в плашки для микроанализов в 200 мкг среды - клеточная плотность составляла 1 х 105 кл/мл. Затем среду меняли на 1% FBS и начинали инкубацию с 10 мкмоль прогестерона либо с чистой средой. Перед этим определяли чувствительность клеток к различным дозам прогестерона – 0,01, 0,1, 1 и 10 мкмоль. Мы не применяли 100 мкмоль из-за ограничения растворяющей возможности этанола. Мы выбрали концентрацию 10 мкмоль, поскольку эта доза оказывала максимальный блокирующий эффект на рост клеток Ishikawa in vitro. Каждое исследование повторялось трижды. Прогестерон растворяли в этаноле и разводили в культуральной среде, чтобы получить концентрацию этанола не более 0,1%. Клеточную среду в инкубате меняли каждые 24 часа. Через 0, 12, 24, 48 и 72 часа клетки отмывали от среды и проводили анализ на активность апоптоза.

Определение апоптоза

Использовалась методика TUNEL (метка дезоксиуридинтрифосфатом (дТМФ), опосредованным концевой дезоксинуклеотидилтрансферазой) для определения активности апоптоза в фиксированных парафином образцах ткани эндометрия, взятых до и после терапии прогестинами. Отмытые и освобожденные от парафина стекла выдерживали в растворе протеиназы К (20 мкг/мл) в течение 15 мин при комнатной температуре. Затем стекла отмывали PBS и выдерживали в 2% перекиси водорода втечение 5 мин. Затем метили 3'-конец ДНК при помощи дигоксигенин-дУТФ, используя фермент дезоксинуклеотидилтрансферазу в увлажненном помещении при 37С в течение 60 мин. Затем проводили инкубацию со связанными антидигоксигенин-пероксидазными антителами. Препараты выдерживались в диаминобензидин-тетрагидрохлорид- субстрате, окрашивались метиловым зеленым, обезвоживались и высушивались.

Апоптотические клетки определялись при световой микроскопии. Они определялись по окраске ядра в золотисто-коричневый цвет, его фрагментации, конденсации и дольчатости. Обследовалось 50 полей зрения (400х) и вычислялось среднее число апоптотических клеток в 10 полях зрения.

Для определения активности апоптоза использовался метод ELISA (определение клеточной гибели – фрагментированной ДНК в ядрах клеточной линии Ishikawa после лечения прогестинами). Использовались мышиные моноклональные антитела против ДНК и гистоновых белков, что позволило специфически выделить моно- и олигонуклеосомы в цитоплазме клеточных лизатов. После проведения лечения, клетки из каждой культуры лизировали в течение 30 мин при комнатной температуре и переносили в пробирки Эппендорфа для центрифугирования на 200 об в течение 20 мин. 20 мкл супернатанта наносили на покрытую стрептавидином плашку с контрольными образцами. Инкубировали с 80 мкг антигистон-биотин/анти-ДНК-пероксидазными антителами в течение 2 ч при комнатной температуре. Плашки отмывались и инкубировали с 100 мкл 2,2-азиноди(3-этилбензтиазолин сульфонат) в течение 15 мин для тщательного прокрашивания. Затем проводили абсорбционную фотометрию при длине волны 405 нм. Каждый образец анализировался трижды, сравниваясь трехкратно с контрольными образцами без прогестеронового воздействия.

После лечения через 0, 12, 48 и 72 ч процентные изменения активности апоптоза в клетках после лечения сравнивались с нелеченными клетками. Поскольку среду меняли каждые 24 часа, слущенные апоптотические клетки вымывались из культуры и не учитывались – их доля составляет не более 5% всех клеток культуры.

Статистический анализ

Использовался критерий Стьюдента. Все расчеты повторялись дважды.

Результаты

Количество клеток желез

В обеих группах (с успешным и безуспешным лечением ГЭ прогестинами) произошло значительное снижение числа эпителиальных клеток в железах на фоне лечения (рис.1). В группе с терапевтическим эффектом среднее число клеток в железе снизилось с 218 до 79 (р меньше 0,0001) (рис.2). В группе с неудачными результатами лечения клеточность желез снизилась с 216 клеток до 157 (р=0,005). Снижение количества клеток в железе в первой группе было значительно выше, чем во второй (р=0,005). Однако при сравнении клеточности в образцах 1 группы и участках атрофического эндометрия во второй группе различий не выявлено.

Количество апоптотических клеток в образцах ГЭ, леченных прогестинами

In situ определение количества апоптотических клеток выявило значительное снижение программированной клеточной гибели на фоне прогестинов у пациенток с неудачными результатами лечения и отсутствие изменений скорости апоптоза в группе с успешным лечением (рис.3). Среднее число апоптотических клеток в 10 полях зрения во 2 группе снизилось с 7,9 до лечения до 3,1 после лечения (р=0.03). В 1 группе среднее число апоптотических клеток в 10 полях зрения снизилось с 9,8 до лечения до 7,0 после лечения – изменения статистически недостоверны (р=0,99).

Апоптоз в клетках линии Ishikawa после гормонального воздействия

Поскольку мы не заметили повышения уровня апоптоза в образцах эндометрия после лечения, в то время как количество клеток в железах резко уменьшилось, мы предпоолжили, что снижение клеточности после воздействия прогестинами может быть вызвано либо ранним апоптозом, либо апоптоз-независимой клеточной гибелью. Для изучения первой гипотезы мы использовали клеточную линию Ishikawa в качестве in vitro модели, поскольку она содержит рецепторы к прогестерону.

Когда клетки линии Ishikawa подвергаются апоптозу, они выходят из клеточного слоя. Поскольку среда меняется каждые 24 часа, слущенные апоптотические клетки удаляются и не учитываются. Поскольку среднее количество слущенных клеток в изучаемое время (менее 72 часов) составляет менее 5% общего количества клеток, измеренная апоптотическая активность оставшихся клеток является репрезентативной. Апоптотическая активность не повышалась достоверно в течения 48 часов гормонального воздействия 10 мкмоль прогестерона. Затем начиналось повышение уровня апоптоза, продолжавшееся до 72 часов прогестеронового воздействия (рис. 4). Через 24 часа после воздействия прогестероном отмечалось повышение клеточного апоптоза на 7,3%, однако это изменение статистически не достоверно (р=0,8). Через 48 часов после лечения апоптотическая активность клеток, подвергшихся воздействию прогестерона, была на 42,6% выше, чем активность нелеченных клеток (р=0,04). Апоптоз, измеренный через 72 часа инкубации, был на 37,2% выше в клетках, повергшихся воздействию прогестероном, по сравнению с нелеченными (р=0,04). Через 12 часов после гормонального лечения определяемых изменений уровня апоптоза отмечено не было. Через 96 часов и позднее усиления апоптоза в обеих группах тоже не наблюдалось.

Обсуждение

Длительная терапия высокими дозами прогестинов сочетается с атрофией эндометрия после успешного лечения ГЭ. Механизм, лежащий в основе этих гистологических изменений, до конца не ясен. Индукция активности апоптоза может быть одним из компонентов терапевтического эффекта прогестинов. Это может помочь объяснить выраженную редукцию железистого аппарата при успешном лечении. В настоящем исследовании значительное снижение количества клеток желез наблюдалось в эндометрии после терапии ГЭ прогестинами. Это снижение количества железистого компонента не сопровождалось повышением активности апоптоза в образцах эндометрия пациенток с успешным лечением ГЭ. Однако исследование на клеточной культуре продемонстрировало повышение программированной клеточной гибели в течение первых 3 дней лечения прогестероном. Эти находки позволяют предположить, что неактивный эндометрий, обычно определяемый после успешной терапии ГЭ прогестинами, возможно образуется за счет потери железистых клеток, вызванной усиления клеточного апоптоза в раннем периоде воздействия прогестинами.

Изучение образцов эндометрия через, как минимум, 4 недели терапии прогестинами, не показало значительных изменений апоптотической активности в ответ на терапию. Похожие наблюдения были сделаны в исследовании Saegusa et al. В их исследовании опухолевая апоптотическая активность изучалась у 14 женщин с раком эндометрия низкой степени, получавшим МПА. У этих женщин не отмечалось значительных изменений опухолевого апоптоза во время лечения, несмотря на то, что большинство пациентов положительно реагировали на терапию. Эта закономерность наблюдалась даже в том случае, когда первые образцы эндометрия брали в течение 5 недель после начала лечения.

Невозможность определить каких-либо изменений активности апоптоза может быть связано со временем, когда образец эндометрия берется для исследования. Исследование эндометрия нами и Saegusa and Okayasu, скорее всего, происходило после пика апоптотической активности, повышающейся сразу после начала терапии прогестинами. В настоящем исследовании образцы после лечения в группе 1 показали типичные атрофические изменения через несколько недель после терапии высокими дозами прогестинов. Возможно, это результат регрессии ткани, развившейся после ускорения активности апоптоза в раннем периоде терапии. Далее апоптоз не продолжается видимо из-за подавления активности прогестероновых рецепторов через несколько дней после прогестиновой стимуляции. Возможно, что если бы энодметрий изучали в течение первой недели лечения, повышение апоптотической активности было бы зафиксировано. Это предположение об активации апоптоза прогестинами in vivo может объяснит неэффективность терапии чистыми прогестинами дисфункционального маточного кровотечения.

Данные, полученные в результате экспериментов на клеточной культуре, поддерживают концепцию раннего начала апоптоза в самом начале терапии прогестинами. В нашем исследовании клеточная линия Ishikawa была выбрана потому что она лучше всего имитирует воздействие прогестинов на патологический эндометрий. Клеточная линия получена из карциномы эндометрия низкого риска. Клеки экспрессируют функционирующие рецепторы к прогестерону, делая возможным изучение влияния прогестинов. Наши данные показали, что апоптоз ускоряется в клетках через 24 часа, достигает пика через 48 часов и продолжается до 72 часов терапии прогестероном. Влияние дальнейшего продолжения лечения не изучено из-за увеличения доли погибших клеток и влияния среды и реактивов, могущих вызвать гормонально-независимый апоптоз после более длительной инкубации. Необходимы дальнейшие исследования для изучения активности апоптоза при более длительных периодах лечения in vitro.

Наши данные об апоптозе, полученные на клеточной линии Ishikawa, похожи на наблюдения, осществленные другими исследователями на других опухолевых клеточных линиях. В исследовании Formby and Wiley лечение 10 мкмолями прогестерона в течение 24 ч индуцировало апоптоз в клеточной линии рака молочной железы Т47-D. Повышение апоптоза сочеталось с подавлением bcl-2 и активацией р53, как было показано с помощью ПЦр-обратной транскрипции. Похожие наблюдения были сделаны Kandouz et al, использовавших метод проточной цитометрии и наблюдавших увеличение апоптоза в клеточных линиях рака молочной железы T47-D и ZR75-1 через 3 дня терапии прогестинами. В этом исследовании клеточный уровень bcl-2 также снижался параллельно усилению апоптоза. Bu et al изучали апоптоз в клеточных линиях 3АО и АО рака яичников после воздействия прогестероном. Через 72 часа после лечения10 мкмолями прогестерона апоптоз наблюдался приблизительно в 76% леченных клеток 3АО и в 55% леченных клеток АО. Как и в исследовании Formby и Wiley, индукция апоптоза в обеих клеточных линиях происходила вместе с активацией р53. Наблюдения, полученные в резултьтате этих исследований, подтверждают концепцию индуцирования апоптоза прогестинами и участие bcl-2 и р53 в этом механизме.

Апоптотическая активность, наблюдавшаяся в эндометриальных образцах после лечения, отличалась в разных по ответу на лечение группах. В группе с успешным лечением ГЭ число апоптотических клеток достоверно не изменялось во время лечения. В группе, устойчивой к терапии, число апоптотических клеток во время лечения достоверно снижалось. Мы считаем, что недостаточное повышение апоптотической активности, наблюдающееся в 1 группе, может быть следствием того, что пик повшения апоптоза после лечения давно прошел. Наоборот, снижение активности апоптоза в группе 2 может предполагать развитие ГЭ при резистентности к прогестинам по другому механизму. Повышенный уровень биологически активных клеточных веществ, включая экспрессию bcl-2, р53, рецепторов к стероидным гормонам, факторов роста в участках персистирующей гиперплазии может отвечать за снижение апоптотического ответа на терапию прогестинами. Число апоптотических клеток, определенных традиционной методикой TUNEL, не совпадало с гистологическим определением в образцах.

В настоящем исследовании у большинства пациентов, резистентных к лечению, были участки, подверженные влиянию прогестинов, соседствующие с персистирующей ГЭ. На настоящий момент неизвестно почему одни участки эндометрия отвечают на воздействие прогестинами, а другие нет. Если апоптоз связан с воздействием прогестинов, как показали наши данные, аномалии механизма клеточного апоптоза могут нарушать терапевтическую эффективность прогестинов. Аномальная экспрессия р53, так же как активация bcl-2 наблюдается при ГЭ. В нашем недавнем исследовании нарушение регуляции bcl-2 приводило к плохому ответу на прогестины при лечении ГЭ. Снижение экспрессии ТФР-бета также может быть мешающим фактором. Повышенная активность ТФР-бета наблюдается при ГЭ и в связи с апоптозом упоминается другими исследователями. Повышение экспрессии семейства ТФР может менять эффект прогестинов. Такой гетерогенный ответ может также зависеть от характера распределения прогестероновых рецепторов. Показана зависимость эффективности терапии прогестинами при лечении карциномы эндометрия от состояния прогестероновых рецепторов. Исследования ГЭ после терапии прогестинами показали, что ГЭ без атипии подавляет активность прогестероновых рецепторов в эпителиальных клетках, при этом подавления эстрогеновых рецепторов не происходит. Наоборот, ГЭ с атипией не сопровождается подавлением активности прогестероновых и эстрогеновых рецепторов после лечения прогестинами. Эти результаты позволяют предположить, что атипический гиперпластический эндометрий является результатом более развитых биологических отклонений, чем ГЭ без аитпии. Однако из 7 случаев персистирующей ГЭ в нашем исследовании, у 6 была ГЭ без атипии. Более важно то, что персистирующая ГЭ была очаговой, а не диффузной. Мы предполагаем, что эти фокусы персистирующей гиперплазии могут представлять собой заново оразующиеся гиперпластические железы с высоким риском малигнизации. Если это так, что определение этих участков персистирующей гиперплазии может быть полезным для прогнозироания развития рака эндометрия, поскольку персистирующая гиперплазия определяется морфологически и биохимически. Необходимы дальнейшие исследования на эту тему.

Заключение

Настоящее исследование позволило предположить, что апоптоз являются частью механизма лееюного действия длительного применения высоких доз прогестинов, использующихся при лечении ГЭ и карциномы эндометрия низкой степени. На основании наших результатов, выходит, что программированная клеточная гибель, вызванная прогестинами, скорее всего происходит в раннем периоде лечения, вызывая редукцию железистого эпителия эндометрия.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия прогестинами и аналогами ГнРГ: длительный период наблюдения

T.Perez-Medina. J.Bajo, G.Folguera et al

Gyn Oncology 73, 299-304 (1999)

Введение

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) определяется как гистологическая картина, характеризующаяся аномальным ростом желез эндометрия с атипией клеточных ядер. Это происходит под влиянием эстрогенов, которым не противопоставлено соответствующее действие эндогенного прогестерона. Клиническая важность этой патологии заключается в ее потенциальной способности к малигнизации, составляющей от 20 до 81%, согласно данным разных авторов (по классической работе Kurman вероятность малигнизации АГЭ составляет 27%). Хирургическое лечение является методом выбора. Однако существует группа женщин, для которых хирургическое лечение неприемлемо из-за противопоказаний к операции или анестезии или из-за нереализованной репродуктивной функции. Терапия прогестинами эффективна в большинстве случаев нелеченной до того ГЭ и даже при раке эндометрия, хотя она требует применения небезопасных доз, и поэтому не может быть рекомендована в качестве стандарта терапии.

За счет своего блокирующего влияния на уровень эндогенных эстрогенов, аналоги ГнРГ тоже используются для лечения АГЭ, хотя только в экспериментальных исследованиях. Некоторые авторы отмечают прямое антипролиферативное действие агонистов ГнРГ на клетки эндометрия.

Данное исследование является первым проспективным длительным исследованием, оценивающим влияние на эндометрий комбинированной терапии прогестинами, вызывающими напрямую атрофию желез, и агонистами ГнРГ, подавляющими продукцию эстрогенов и оказывающими прямое действие на клетки эндометрия. Это сочетание может оказаться эффективным у тех пациенток, которым противопоказано хирургическое лечение.

Материал и методы исследования

22 пациентки, поступившие с гистологическим диагнозом АГЭ с января 1991 по июнь 1993 г, были включены в настоящее проспективное исследование. Средний возраст составил 48 лет, колеблясь от 29 до 65 лет, 16 женщин находились в состоянии пременопаузы, 6 – постменопаузы. Поводом для обращения в клинику послужили жалобы на кровотечение в постменопаузе в 9 случаях, в перименопаузе – в 11 случаях, на аменорею – у остальных 2 пациенток с диагнозом СПКЯ. Диагноз АГЭ выставлен на основании гистероскопии с прицельной биопсией из всех участков, подозрительных на АГЭ.

Причиной отказа женщин от оперативного лечения было желание сохранить фертильность у 2, медицинские противопоказания к операции у 15 и противопоказания к общему наркозу у 5 пациенток.

АГЭ выставлялась на основании увеличения количества и размеров желез эндометрия, сочетающегося или нет с простыми или сложными нарушениями архитектоники, с уменьшением количества стромы между железами, а также на основании наличия клеточной атипии (плеоморфизм, атипические митозы, увеличение ядрышек) (рис. 1 и 2).

После первичной диагностики и получения информированного согласия от каждой пациентки, назначали лечение, включающее 500 мг МПА в неделю в течение 3 мес одновременно с ежемесячными инъекциями Трипторелина (декапептил 3,75) в течение 6 мес.

Ответ эндометрия на лечение оценивался при помощи биопсии. Ответ признавался удовлетворительным (регрессия), когда эндометрий достигал характеристик функционального (пролиферативная или секреторная фаза), гипотрофического, атрофического, децидуально-измененного или с стромально-железистой диссоциацией – во время лечения или контрольного периода (рис. 3 и 4). Неудовлетворительным считался ответ, если АГЭ сохранялась в образцах или наблюдалось прогрессирование во время лечения или рецидив во время контрольного периода. Рецидивом считалось возобновления картины ГЭ после ее первоначальной регрессии.

Контрольный период длился 5 лет, гистероскопию с прицельной биопсией проводили в конце лечения и далее каждые 6 мес контрольного периода.

Результаты

Сложная АГЭ диагностирована у 22 пациенток, простая – ни в одном случае. Трое пациенток выбыли из исследования на этапе лечения. В двух случаях это произошло из-за страха развития рака, в третьем причиной были развившиеся побочные эффекты терапии (тошнота, мигрень, приливы, ночная потливость), т.о. в изучаемой группе осталось только 19 пациенток. У 12 из 19 (63,1%) кровотечения прекратились с самого начала лечения, у остальных 7 пациенток – в течение первой половины лечебного курса. К концу лечения кровотечения не было ни у одной пациентки.

У одной пациентки в менопаузе (5%) АГЭ прогрессировала в аденокарциному при первом контрольном исследовании после лечения, и ей провели хирургическое лечепние. У другой пациентки в менопаузе (5%) АГЭ персистировала, и ей тоже провели хирургическое лечение без осложнений. У остальных 17 пацеинток во время первой контрольной биопсии после лечения была отмечена стромальная пролиферация эндометрия с атрофией желез.

Диагностическая гистероскопия с прицельной биопсией показала полное исчезновение АГЭ у 16 пацеинток (84,2%) с картиной эндометрия, колебавшейся от стромальной гиперплазии до атрофии – у 11, и соответствующей функциональному состоянию у 5. В оставшемся случае, у пациентки с СПКЯ развилась сложная гиперплазия эндомтерия без атипии в течение 24 мес контрольного периода, и т.о. пациентке провели хирургическое лечение (табл. 1 и 2).

Пациенткам, прошедшим полное обследование, было проведено 12 гистероскопий с прицельной биопсией – продедура переносилась хорошо и не вызывала осложнений.

Обсуждение

По классическим представлениям прогестины назначают для лечения ГЭ и-за их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17-бета-гидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и таким образом снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия.

Неатипическая ГЭ может поддаваться медикаментозному лечению. Хирургия не является единственным методом. Медикаментозное лечение может быть назначено молодым женщинам, желающим сохранить свою репродуктивную функцию, и более старшим женщинам с медицинскими противопоказаниями к операциям и общему наркозу. Реакцию на лечение нужно тщательно отслеживать. При АГЭ, чей потенциальный риск малигнизации оценивается в 29%, было проведено несколько исследований. Ferenezy, обследовавший группу из 25 пациенток с АГЭ, назначал лечение прогестинами и выявил в 60% перстистенцию АГЭ, в 20% прогрессирование в аденокарциному – результаты, сходные с таковыми при отсутствии лечения. С другой стороны, Randall and Kurman, обследовавшие группу из 32 пациенток с АГЭ, леченных прогестинами, отметили в 94% эффект излечения, снижающийся до 75% в случае высокодифференцированной аденокарциномы.

Роль агонистов ГнРГ в лечении АГЭ еще недостаточно установлена, хотя механизм их действия изучен. Признаны новые показания к применению: кровотечение в перименопаузе и ГЭ. Colacurci отметил 68% лечебный эффект, Pace – 92%, Bonfirrato – 100% (в группе из 14 пациенток).

Мы изучали эффективность комбинированной терапии, основанной на влиянии каждого компонента на ГЭ, надеясь получить синергический эффект в большем проценте случаев. Мы не обнаружили подобных исследований в литературе. Патофизиологически является рациональным сочетание высоких доз прогестинов, приводящих к прямой атрофии желез, с аналогами ГнРГ, оказывающими антипролиферативное действие и устраняющими основной стимул развития ГЭ. Эта синергия отразилась в результатах нашего исследования – процент излечения составил 84,5%, персистенция наблюдалась в 2 случаях (10,5%) и рецидив в 1 случае.

Результаты гистероскопии было достаточно трудно интерпретировать, хотя сочетание с биопсией очень помогало прицельности взятия образцов. Визуальная интерпретация была затруднена из-за развивающейся стромальной гиперплазии или неправильной сосудистой сети за счет гипертрофии подслизистого слоя во время стромальной пролиферации. Эти изменения могут быть ошибочно приняты за признаки злокачественности. Дифференциальной диагностике помогает значительное уменьшение толщины эндометрия и отсутствие полиповидных образований, обычных для гиперплазий высокого риска. Окончательный диагноз ставится гистологически.

Комбинация агонистов ГнРГ с высокими дозами прогестинов может рассматриваться как идеальная альтернатива хирургическому лечению АГЭ в случае медицинских противопоказаний к операции и общему наркозу, а также при желании женщины сохранить репродуктивную функцию.

Настоящее исследование проведено на недостаточно большом количестве пациентов, особенно требуется дальнейшее изучение приемлемости этого метода у женщин в постменопаузе, у которых необходимо искать источник повышенного уровня эстрогенов. В любом случае, только эстроген-зависимая опухоль может быть показанием к назначению этого лечения.

См. Аналоги ГнРГ

Оптимальное лечение гиперплазии эндометрия

D.E.Marsden, N.F.Hacker.

Best Practice and Research Clin Obst and Gyn, Vol 15, No3, pp 393-405, 2001

ГЭ – это совокупность изменений, затрагивающих и стромальный и железистый элементы эндометрия. Имеется некоторое разнообразие гистологических картин ГЭ, как в разных образцах, взятых у одной пациентки, так и в образцах от разных пациенток, и только небольшое количество морфологических признаков может служить постоянными критериями возможной малигнизации. ГЭ может сопровождаться различными жалобами, такими как дисфункциональное маточное кровотечение, может сочетаться с гиперэстрогенными состояниями, вызванными эндогенными или экзогенными гормонами. Основное клиническое значение этих состояний заключается в том, что они могут быть прогностическими факторами развития карциномы эндометрия.

Вероятность озлокачествления ГЭ является предметом исследований на протяжение более половины столетия, и все еще до конца не установлена. Определение способности поражения к озлокачествлению затрудняется тем, что ГЭ в основном определяется у женщин с жалобами, обращающихся за лечением, т.о. огромное количество пациенток, не проходящих лечение, остаются необследованными. Другой проблемой является сложность дифференциальной диагностики между атипической гиперплазией и высокодифференцированным раком эндометрия.

Развитие современных взглядов на ГЭ

Существование различных гиперпластических процессов в эндометрии, отличных от карциномы, известно давно. В 1900 г Cullen опубликовал мнение о том, что эти гиперпластические изменения являются предшественниками рака эндометрия. Он основывал свои выводы на частом совместном существовании гиперплазии с инвазивным раком и часто неуловимом переходе от одной картины к другой при гистологическом исследовании. Мнение Cullen было поддержано Taylor (1932) и Novak и Yui (1936).

В 1947 Gusberg назвал все гиперпластические процессы эндометрия «аденоматозной гиперплазией» и обратил внимание на роль как эндогенных, так и экзогенных эстрогенов в патогенезе этого нарушения. Он также обратил внимание на роль гиперплазии как предшественника рака эндометрия. В работе, опубликованной в 1963 г, Gusberg and Kaplan подразделили «аденоматозную гиперплазию» на слабую, умеренную и тяжелую степени по вероятности озлокачествления. Они основывали свое заключение на исследовании 191 женщины с аденоматозной ГЭ (за 20 лет). 90 женщинам из 191 провели срочную гистерэктомию, у 20% нашли рак эндометрия и у 13% – пограничные повреждения. Остальных 101 пациенток наблюдали в среднем в течение 5 лет – у 8% развилась карцинома. Эти результаты сопоставлялись с данными в контрольной группе женщин, которым проводили выскабливание по поводу кровотечения в постменопаузе без гиперплазии, из которых рак развился только у 1.

Первая полная классификация ГЭ была сделана Hertig and Sommers в 1949. Они изучили 389 случаев рака эндометрия, диагностированного в течение 20 лет, начиная с 1929 г. Образцы эндометрия срока от 1 до 23 лет до диагностики рака были доступны у 32 пациенток. Биопсии, взятые более чем за 15 лет до диагностики рака, были нормальными. Биопсии, взятые в течение 15 лет до диагностики рака, показывали ту или иную степень ГЭ. Они предложили классификацию, состоящую из 4 групп:

1. Кистозная гиперплазия – с низкой вероятностью малигнизации. Гистологические характеристики этого состояния включают в себя нерегулярно расположенные или сферически расширенные железы, частично заполненные секретом и выстланные высоким кубическим или цилиндрическим эпителием с митозами.

2. Аденоматозная гиперплазия – самый частый предшественник рака. Характеризуется железами, вдающимися в окружающую строму, которая часто сжимается, образуя маленькие закрытые железы, расположенные вплотную друг к другу.

3. Анаплазия – тоже часто наблюдается перед развитием рака. Характеризуется потерей клеточной дифференцировки, различными размерами, формой, окрашиванием цитоплазмы, полярностью клеточной выстилки желез.

4. Карцинома in situ – облигатно перерастает в рак. У всех 6 пациенток развился рак эндометрия в течение 1-11 лет. Карцинома in situ характеризуется наличием желез, выстланных крупными эозинофильными клетками без цитоплазмы. Ядра имеют неодинаковые размеры, нарушенную мембрану, бледные, с гранулярным хроматином. Железы умеренно сгруппированы, выстилка желез удвоена. Митотическая активность не является важным критерием.

Согласно Hertig, первые три состояния могут сосуществовать, самостоятельно регрессировать, однако карцинома in situ без лечения однозначно переходит в рак.

В 1952 г Speert на основании данных ретроспективного исследования сделал заключение о том, что аденоматозная гиперплазия является предраковым состоянием у женщин в постменопаузе. Он не использовал термин «карцинома in situ».

В 1961 Campbell and Baker создали классификацию ГЭ, разделив ее на три группы – 1, 2 и 3 типа, соответственно слабой, умеренной и тяжелой степени по Gusberg. Карцинома in situ была включена в тип 3.

В исследовании, опубликованном Beutler и соавт. в 1963 г, авторы разделили все разнообразие состояний, входящих в понятие «железистой гиперплазии», на две подгруппы, одну с атипичной железистой пролиферацией, вторую – с атипической пролиферацией другого эпителия. Железистые изменения включали в себя внутри- и внежелезистые выпячивания, а эпителиальные изменения – нарушения ядер, гиперхроматизм, плоскоклеточную метаплазию, эозинофилию. Авторы не использовали термин «карцинома in situ». Они не смогли определить признаки, встречающиеся у всех пациенток, у которых потом развился инвазивный рак эндометрия.

Способность прогестинов приводить к обратному развитию как минимум некоторых случаев «карцинoмы in situ» зафиксирована Steiner et al в 1963 г, а также Gusberg and Kaplan. С другой стороны, Gore and Hertig подтвердили, что карцинома in situ является необратимым процессом.

В обзоре, опубликованном в 1972 г Vellios, была предпринята попытка описать разнообразие вариантов ГЭ применительно к клинике. Одним из интересных заключений было то, что хотя карцинома in situ существует, атипическая гиперплазия является более частым предшественником настоящей карциномы. В следующей работе, опубликованной в 1974 г, он предположил, что различные формы ГЭ лучше расценивать как «дисплазии», по аналогии с предраковыми состояниями шейки матки. Эта концепция не выдержала испытания временем. ВОЗ предложила упрощенную классификацию в 1975. Она подразумевает наличие трех групп:

1. Кистозная гиперплазия, характеризующаяся расширенными железами, выстланными нормальным эпителием.

2. Аденоматозная гиперплазия, характеризующаяся увеличенным количеством желез.

3. Атипическая ГЭ, характеризующаяся нерегулярными размерами и ростом эпителиоцитов, создающими атипическое распределение желез, иногда трудно отличимое от карциномы.

В 1977 г Welch and Scully провели новое исследование. Они отказались от термина «аденоматозная гиперплазия», предпочтя ему термин «атипическая гиперплазия», подразумевающий и клеточную и тканевую атипию. Они выделили карциному in situ, но только как очаговое поражение, занимающее несколько желез, в то время как если это поражение распространяется более широко, они расценивали эту картину как инвазивный рак. Они обратили внимание на трудность дифференциальной диагностики между пролиферацией и группировкой атипических желез и истинной инвазивной карциномой.

Kurman and Norris опубликовали обзор в 1982 г. Они сформулировали 4 критерия дифференциальной диагностики инвазивной аденокарциномы от того состояния, которое они назвали «атипическая гиперплазия – карцинома in situ», при исследовании эндометрия после выскабливания. Для больше достоверности изменения должны быть достаточно распространены, занимать как минимум половины поля зрения микроскопа на малом увеличении. Присутствие одного или более из следующих признаков в материале, полученном после выскабливания, говорит о стромальной инвазии и присутствии карциномы эндометрия.

1. Неправильная инфильтрация желез с десмопластической реакцией.

2. Агрегация желез настолько выраженная, что не может рассматриваться просто как скопление гиперпластических желез.

3. Сложный, распространенный папиллярный рисунок.

4. Замещение стромы большим количеством слущенных клеток.

При отсутствии всех этих критериев стромальной инвазии в материале, полученном после выскабливания, у 17% пациенток была карцинома, найденная при удалении матки. Все случаи карциномы были высокодифференцированы и либо без инвазии, либо с поверхностной инвазией. При наличии хотя бы одного из перечисленных критериев стромальной инвазии 50% удаленных маток содержали инвазивный рак, который в трети случаев был средне- или низкодифференцированным, и в четверти случаев – с глубокой инвазией в миометрий.

В следующем исследовании Kurman, Kaminski, Norris изучали вероятность развития различных вариантов ГЭ в инвазивный рак (за исключением случаев со стромальной инвазией, описанной выше) при отсутствии лечения. Простая гиперплазия диагностировалась на основании повышенного количества желез, тесно сгруппированных, но без клеточной атипии. При сложной гиперплазии обнаруживались железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники, но без клеточной атипии. Поражения классифицировались как простая атипическая гиперплазия, если изменения желез были как при простой гиперплазии, но присутствовала клеточная атипия, соответственно, аналогично классифицировалась сложная атипическая гиперплазия. Прогрессирование в инвазивный рак произошло у 1% женщин с простой гиперплазией, у 3% со сложной, у 8% с простой атипической и у 29% со сложной атипической гиперплазией.

Из исследований, подобных этому, формируется концепция, названная Ferenczy and Gelfand «два пути» для эндометрия: гиперплазия или неоплазия. Эта концепция не признает постепенного развития изменений, а считает, что единственный морфологический дискретный фактор, отличающий доброкачественные повреждения эндометрия от потенциально злокачественных, - это цитологическая атипия. Это заключение поддерживается большим количеством исследований цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК.

Сегодня известно, что ГЭ – это не единая совокупность, а состоящая из двух функциональных категорий – нормального поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные воздействия, и пролиферативных моноклональных повреждений, возникающих фокусно, сопровождающихся высоким риском развития карциномы. Эти наблюдения подтверждаются многими исследованиями.

В недавней работе Mutter проводилась оценка изолированной ядерной атипии как фактора риска и прогностического фактора малигнизации. Автор продемонстрировал сложность количественного подсчета клеточной атипии, которая приводит к разнице результатов у разных исследователей, и к различным гистологическим диагнозам одного состояния. Автор делает вывод, что добавление новых тканевых критериев, например, объем стромы менее, чем половина общего объема материала, полученного при выскабливании, поможет дифференциальной диагностике между доброкачественным гиперпластическим процессом и предраковой интраэпителиальной неоплазией эндометрия. В этой классификации под термином гиперплазии эндометрия объединены простая и сложная гиперплазии без атипии по классификации ВОЗ. А термин интраэпителиальная неоплазия эндометрия включает простую и сложную гиперплазию с атипией. Примеры гиперплазии с атипией и без показаны на рис. 1-4.

Стратегия ведения гиперплазии эндометрия

В течение более чем 50 лет девиз, сформулированный Halban «не рак, но лучше удалить», отражался в глазах гинекологов, к которым обращалась пациентка с гиперплазией эндометрия. Дополнительные факторы, в сочетании с которыми гиперплазия эндометрия прогрессирует или нет в рак эндометрия, до сих пор четко не известны. На сегодняшний день гистерэктомия считается окончательным лечением гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе, поскольку она позволяет не пропустить злокачественного процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем. Однако нет сомнений в том, что другие виды терапии возможны в строго отобранных группах пациенток, в частности – с гиперплазией без атипии.

Диагностика гиперплазии эндометрия

Перед отбором группы для консервативного лечения гиперплазии эндометрия необходимо получить репрезентативный образец эндометрия. Необходимо помнить о том, что у значительного числа женщин с атипической гиперплазией эндометрия по результатам выскабливания обнаружена инвазивная карцинома после гистерэктомии в ближайшем времени. По данным одного германского исследования, более половины пациенток с атипической гиперплазией имели инвазивную карциному при проведении гистерэктомии в течение месяца. В другом исследовании 44 женщин, подвергшихся гистерэктомии в течение 10 недель после диагностики атипической гиперплазией эндометрия на выскабливании, у 43% оказалась аденокарцинома, и из них у 37% была стадия 1с, а у 21% - стадии 2 и 3. Hunter et al изучали гистологические исследования у 136 пациенток, подвергшихся гистерэктомии после выскабливания, показавшего наличие гиперплазии эндометрия, и обнаружили, что у 35% тех, у кого подразумевалась атипическая гиперплазия, был инвазивный рак. Это означает, что какая бы то ни была консервативная терапия женщин с атипической гиперплазией чревата риском, пока не будет взят и исследован адекватный образец эндометрия. Диагностическая ценность образца высока, если он показывает карциному. Если цитологическое и гистологическое исследование образца показывает гиперплазию, это не означает достоверности диагноза. Для назначения медикаментозной терапии гиперплазии эндометрия необходимо раздельное диагностическое выскабливание, и даже при его отрицательных результатах злокачественный процесс следует подозревать всегда, если остаются симптомы.

Имеется четкая взаимосвязь между толщиной эндометрия, измеряемой с помощью влагалищного УЗИ, и наличием патологии эндометрия. Одно крупномасштабное многоцентровое исследование женщин с кровотечениями в постменопаузе обнаружило, что у всех женщин с раком эндометрия и у 95% с гиперплазией эндометрия толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. Похожие результаты были получены в исследовании на 168 пациентках, которым УЗИ проводилось непосредственно перед гистерэктомией; критическая толщина эндометрия составила 4 мм.

Важным пунктом является квалификация патоморфолога в гинекологической патологии. Как было показано выше, существуют различные варианты патологии эндометрия, и дифференциальный диагноз достаточно труден. Только специалисты, часто имеющие дело с такими образцами, могут профессионально интерпретировать такие анализы.

Лечение гиперплазии эндометрия

Выбор метода лечения женщин с гиперплазией эндометрия зависит от возраста пациентки и типа гиперплазии. Более молодым женщинам с гиперплазией без атипии возможно проведение консервативной терапии, а женщинам в перименопаузе и постменопаузе с тяжелой атипической гиперплазией нужно проводить гистерэктомию.

Для подростков с ановуляторными циклами, дисфункциональными кровотечениями и кистозно измененным эндометрием методом выбора является 6 циклов приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы предпочитаем использование в этой ситуации монофазных контрацептивов, чем сочетание различных препаратов для гормонотерапии, для лучшего контроля цикла. Прием ОК может быть продолжен до планирования желанной беременности. При рецидивировании ановуляции проводят стимуляцию овуляции. Этот подход приемлем также лдя женщин в репродуктивном периоде, желающим сохранить свою репродуктивную функцию.

Гиперплазия эндометрия хорошо отвечает на лечение прогестинами. Способность прогестинов вызывать регресс гиперплази. эндометрия продемонстрирована Kistner в 1959г. В 1983 г Gal et al доложили о лечении 52 женщин в постменопаузе с гиперплазией эндометрия, которым было противопоказано хирургическое вмешательство, и проводилось лечение мегестрола ацетатом, в дозе 40 мг в сутки в течение 9 –104 мес.

Ferenczy and Gelfand описали 85 женщин с гиперплазией эндометрия, которых они лечили МПА. 65 пациенткам без признаков клеточной атипии проводили циклическую терапию МПА в дозе 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяц, образцы эндометрия забирали с интервалами в 3 мес. Когда гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 5 мг в сутки в течение 11 дней в месяце. Если возникал рецидив на этом режиме, назначали более высокую дозу. В группе пациенток с клеточной атипией назначали непрерывный прием МПА в дозе 20 мг в сутки в течение 6 мес. Если гиперплазия регрессировала в нормальный эндометрий, дозу снижали до 10 мг в сутки в течение 14 дней в месяце. Из группы пациенток без цитологической атипии у 14% гиперплазия эндометрия персистировала, у 6% возникли рецидивы после лечения, и ни у одной не развилась карцинома. Из 20 пациенток с клеточной атипией у 50% гиперплазия эндометрия персистировала, у 5 – рецидивировала. Из женщин с ожирением у 25% развилась карцинома в среднем через 5,5 лет после начала гормональной терапии. Эти данные указывают на то, что большинство женщин с гиперплазией эндометрия отвечают на гормональную терапию, а те, кто не отвечают, входят в группу повышенного риска развития рака эндометрия. Таким женщинам необходимо рекомендовать гистерэктомию. Степень ответа на гормональную терапию напрямую зависит от наличия или отсутствия клеточной атипии.

В гиперпластическом эндометрии присутствуют в большом количестве рецепторы и к эстрогенам и к прогестерону, но исследования пока не могут доказать наличие взаимосвязи между рецепторным статусом и ответом на прогестины.

Высокие дозы прогестинов, как правило, хорошо переносятся, основными побочными эффектами являются: повышение массы тела, отеки, головная боль, тромбофлебит, гипертензия. Частота венозных тромбозов и эмболии может также несколько повышаться. Прогестины могут также использоваться местно в виде ЛНГ-ВМС. Эта форма эффективно контролирует симптомы и вызывает регресс гиперплазии. Также имеются данные об эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона с 10 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 мес у женщин в пременопаузе.

Даназол также эффективно устраняет гиперплазию эндометрия в суточной дозе 400 мг в течение 3 мес. Первые исследования у женщин в пре- и постменопаузе предположили полную эффективность с минимальным количеством побочных эффектов, однако более поздние, крупномасштабные исследования у женщин в постменопаузе с гиперплазией без атипии отметили персистирование гиперплазии эндометрия у 17% женщин.

Использование аналогов ГнРГ для лечения гиперплазии эндометрия зарекомендовало себя как эффективное и хорошо переносимое. Недавние исследования показали важность определения исходной патологии в определении вероятности ответа на эту терапию. Через 6 мес лечения у 5 из 37 пациенток с простой гиперплазией это состояние персистировало, у 1 прогрессировало в атипическую сложную гиперплазию. Ни у одной из 3 женщин с атипической гиперплазией не произошло регресса во время лечения. Это подчеркивает клиническую значимость клеточной атипии. Проблемы использования аналогов ГнРГ включают в себя стоимость препаратов и развивающийся на фоне длительного приема остеопороз.

Недавно проводилось исследование комбинированного применения аналогов ГнРГ и прогестинов у женщин с атипической гиперплазией, у которых были либо противопоказания к операции, либо желание сохранить репродуктивную функцию. Женщины получали норэтистерона ацетат по 500 мг в неделю в течение 3 мес и трипторелин депо в по 3,75 мг в месяц в течение 6 мес. Через 5 лет контрольного периода регресс произошел у 16 из 19 женщин, персистировала болезнь у одной, рецидив был у одной и прогрессия у одной.

Трансцервикальная гистероскопическая аблация эндометрия предложена как метод лечения гиперплазии эндометрия и показала хорошие результаты. Однако известно как минимум 6 случаев карциномы эндометрия, развившейся после аблации ранее существовавшей гиперплазии эндометрия.

Алгоритм ведения гиперплазии эндометрия

При наличии симптомов мы проводим раздельное выскабливание и отдаем материал на исследование опытному патоморфологу, специализирующемуся на гинекологической патологии. Пациенткам в пре- и постменопаузе, не имеющим оснований оставлять матку, мы рекомендуем гистерэктомию. Если женщина в пременопаузе желает сохранить матку и относится к группе невысокого риска развития рака эндометрия, мы начинаем введение МПА в дозе 10-20 мг в сутки в течение 14 дней в месяц. Трансвагинальное УЗИ – надежный метод контроля эффективности лечения. Образец эндометрия необходимо снова исследовать через 3-6 мес. Если эндометрий нормальный или атрофический, можно снизить дозу МПА до 5 мг в сутки в течение 10 дней цикла в течение 12 мес, после чего мы рекомендуем трансвагинальное УЗИ раз в год с или без биопсии эндометрия. При планировании беременности и ановуляции можно предпринять стимуляцию овуляции.

Если гиперплазия эндометрия персистирует после начальной дозы МПА, и пациентка все еще хочет придерживаться консервативной терапии, мы проводим трансвагинальное УЗИ или МРТ для исключения злокачественного процесса и затем назначаем МПА в дозе 40-100 мг в сутки в течение 3 мес, затем повторяем биопсию эндометрия не позже чем через 2 недели после окончания лечения. Если эндометрий нормальный или атрофический, мы назначаем МПА по 10 мг в сутки в течение 10 дней в каждом цикле, а затем трансвагинальное УЗИ ежегодно. Если симптомы возвращаются в течение этого времени, и особенно если происходят межменструальные кровотечения, мы рекомендуем повторить выскабливание. При наличии персистирующей гиперплазии эндометрия после высоких доз прогестинов необходима гистерэктомия.

Заключение

При ведении пациенток с гиперплазией эндометрия главным моментом является возможность развития рака эндометрия в будущем или ее одновременное сосуществование с гиперплазией эндометрия. Гистологическое исследование материала, удаленного с помощью выскабливания, опытным патоморфологом-специалистом по гинекологической патологии, необходимо, но нужно помнить, что корреляция между гистопатологией и клиникой не такая четкая. У более молодых женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная терапия прогестинами предпочтительна, но необходимо помнить, что наличие клеточной атипии означает высокую вероятность персистирования, рецидивирования и прогрессирования, и что за этими женщинами необходимо более пристальное наблюдение. У старших женщин гистерэктомия является методов выбора, особено при гиперплазии с атипией.

Выводы:

1. Целью лечения гиперплазии эндометрия является контроль симптомов, таких как кровотечения, выявление сопутствующего инвазивного рака и предотвращение развития инвазивного рака в будущем.

2. Клеточная атипия – единственный значимый индикатор возможного присутствия инвазивного рака в сочетании с гиперплазией эндометрия и возможной персистенции, рецидивирования и прогрессирования в сторону карциномы после консервативной терапии.

3. Консервативная терапия прогестинами приемлема у молодых женщин, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, особенно при отсутствии клеточной атипии, под тщательным контролем. Для более старших женщин, особенно при наличии клеточной атипии, гистерэктомия остается окончательным методом лечения.

4. Разделение гиперплазии эндометрия на две подруппы: первую – гиперплазия – с низкой вероятностью малигнизации, и вторую – интраэпителиальная неоплазия эндометрия – настоящее предраковое состояние, характеризующееся уменьшением объема стромы и клеточной атипией, может помочь в ведении пациенток, но требует участия квалифицированного патолога, специализирующегося на гинекологической патологии.

Консервативное лечение может быть предпочтительным для молодых женщин с атипической гиперплазией эндометрия или аденокарциномой эндометрия.

P.Jadoul, J.Donnez

Fertility and Sterility, 2003, No6, Vol.80, pp.1315-1322.

Неоплазия эндометрия как правило имеет сравнительно хороший прогноз, и гистерэктомия с двусторонней оофорэктомией обычно приводит к полной ремиссии и длительной выживаемости. Однако 2-14% аденокарцином эндометрия встречаются у женщин моложе 40 лет, которые часто желают еще иметь беременность.

Для изучения возможности альтернативного радикальной гистерэктомии лечения мы провели обзор литературы и проанализировали наши собственные данные. Для начала мы попытались определить, имеет ли отличия у молодых женщин прогноз при аденокарциноме эндометрия и нарушает ли консервативное лечение этот прогноз. Затем мы составили обзор литературы о благополучно закончившихся беременностях после консервативного лечения.

Диагноз

Диагностика аденокарциномы эндометрия имеет несколько спорных моментов.

Биопсия или кюретаж не позволяют изучить полностью весь эндометрий, и участки с более тяжелой гистологической картиной могут не попасть к гистологу. С этой точки зрения может помочь гистероскопическая оценка эндометрия с прицельной биопсией. Кроме того инвазию в миометрий тоже нельзя оценить с помощью биопсии и выскабливания. Самый адекватный путь оценки инвазии в миометрий – МРТ. В 1999 и 200г, соответственно, Kinkel et al и Frei and Kinkel составили обзоры литературы по использоанию ультразвукового исследования, компьютерной томографии, неконтрастной МРТ и контрастной МРТ показали значительно большую достоверность степени миометриальной инвазии при контрастной МРТ. Taieb et al показал правильную оценку стадии опухоли за счет МРТ у 81,4% из 86 пациенток с карциномой эндометрия.

После этого некоторые публикации показали недостаточную воспроизводимость диагноза. В 1999 Bergeron et al оценивали совпадения диагнозов при оценке 56 образцов эндометрия 5 разными экспертами-патологами. При использовании семи категорий (пролиферативный эндометрий, секреторный эндометрий, простая гиперплазия, сложная гиперплазия, атипическая гиперплазия, аденокарцинома, другое) совпадение диагнозов у одного и того же эксперта составило 74%, у разных – 56%.

При перегруппировании диагнозов в 4 категории (циклический эндометрий, гиперплазия, атипическая гиперплазия и высокодифференцированная аденокарцинома) процент совпадений увеличился – у одного специалиста до 79%, у разных – до 64%. При объединении атипической гиперплазии и высокодифференцированной аденокарциномы в одну категорию процент еще повысился до 85% и 76%, соответственно.

Отличительным признаком атипической гиперплазии от высокодифференцированной аденокарциномы являются нарушения стромы, достоверная оценка которых весьма затруднительна, как показывает вышеприведенное исследование. Bergeron et al также показали невоспроизводимость отличий между простой и сложной гиперплазией. На основании этого авторы предложили упрощенную классификацию, влключающую следующие категории: циклический эндометрий, гиперплазия (простая и сложная), неоплазия эндометрия (атипическая гиперплазия и высокодифференцированная аденокарцинома).

Другие исследователи также предложили комбинировать диагностические категории. В 1998 г Kendall et al показали хорошую степень совпадения диагнозов гистологов при разделении образцов на 3 диагностические категории: простая гиперплазия, атипическая гиперплазия и высокодифференцированная аденокарцинома. Другие исследователи, такие как Mutter et al, объединили простую атипическую гиперплазию и сложную атипическую гиперплазию в эндометриальную интраэпителиальную неоплазию.

Основной целью снижения количества категорий является повышение воспроизводимости диагноза, однако необходимо помнить о том, что объединение различных категорий в одну может объединить в одну группу состояния с разным прогнозом.

Прогноз

Собрать литературные данные о течении эндометриальных изменений очень трудно. В идеале для оценки естественного течения патологии пациентке не следует осуществлять какого-либо гормонального или хирургического лечения. В существующей литературе мы нашли 3 крупных исследования с данными естественной эволюции гиперплазии. В 1985 Kurman et al опубликовали результаты течения заболевания у 170 пациенток с гиперплазией (93 – простая гиперплазия, 2 – сложная, 13 – простая атипическая гиперплазия, 35 – сложная атипическая), которым не производили гистерэктомию в течение 12 месяцев после постановки диагноза. В указанных четырех диагностических группах развитие до аденокарциномы эндометрия произошло в 1%, 3%, 8% и 29%, соответственно. Временной интервал, предшествующий развитию аденокарциномы, составил 9 лет у пациентов с простой гиперплазией, 8,3 года у пациенток со сложной гиперплазией, 1-11 лет (в среднем 4,1 года) у пациенток с атипической гиперплазией. В этих же 4 категориях Baak et al обнаружили (обзор 39 случаев в 1992г) степень прогрессирования до аденокарциномы в 0%, 7%, 17% и 45%, соответственно. В 2001 г после изучения 502 случаев, Horn et al опубликовали уровень риска развития в аденокарциному, равный 5,6% для сложной гиперплазии и 41% для сложной атипической гиперплазии эндометрия.

На сегодняшний день признано, что риск развития аденокарциномы связан с присутствием атипии. Однако необходимо помнить, что простая атипическая гиперплазия, сложная атипическая гиперплазия и аденокарцинома имеют различные прогнозы. При аденокарциноме учитывается степень, стадия, уровень инвазии в миометрий. Для высокодифференцированной аденокарциномы без инвазии в миометрий после тотальной гистерэктомии выживаемость составляет более 93%.

Аденокарцинома эндометрия у молодых женщин

Аденокарцинома эндометрия у женщин моложе 40 лет составляет 2-14% всех аденокарцином эндометрия. Мы решили узнать, отличаются ли прогностические факторы и факторы риска в этой группе от таковых у более старших женщин.

Факторы риска

Ановуляторные циклы, гипертензия, диабет, ожирение, прием изолированных эстрогенов, тамоксифена – наиболее значимые факторы риска. Galluo, Evans-Metcalf et al, Pastner, Tran et al, Fahri et al сравнивали группы молодых и старших женщин с аденокарциномой. В трех исследованиях только одно показало достоверное более значимое влияние ожирения у молодых женщин по сравнению с женщинами старшего возраста. С другой стороны в обзоре Fahri et al из 10 очень молодых женщин 90% страдали избыточным весом. Т.о. ожирение может быть значительным фактором риска у очень молодых пациенток. В 5 обзорах нерожавшие чаще встречались в более молодой группе, причем возраст пациенток в этой более молодой группе был близок к 40 годам, т.е. к концу репродуктивного периода. Т.о. отсутствие родов в анамнезе является фактором риска развития аденокарциномы эндометрия у более молодых женщин. Семейный анамнез гиперплазии встречался одинаково часто в обеих группах.

Прогностические факторы

Прогноз зависит от гистологической степени, стадии заболевания, инвазии в миометрий. При 1 стадии 1 степени прогноз лучше, чем при стадиях 2, 3, 4, а при инвазии глубже чем на 1/3 – прогноз наихудший. Мы решили изучить, различается ли степень влияния этих факторов на прогноз у молодых женщин по сравнению с более старшими.

Стадия

Evans-Metcalf et al, Pastner, Tran et al, Gitsch et al не обнаружили различий в частоте встречаемости 1 стадии опухолевого процесса, которая составила около 70% в обеих группах. Более запущенные стадии также встречались с одинаковой частотой независимо от возраста.

Степень

Только 2 исследования сравнивали встречаемость различных степеней опухолевого процесса у молодых и более старших женщин. Одно исследование показало бОльшую встречаемость 1 степени у более молодых пациенток, а другое – отсутствие различий в зависимости от возраста. В исследовании Fahri et al, включавшем очень молодых пациенток, 90% имели 1 степень.

Инвазия в миометрий

Только Tran et al отметили статистически достоверное различие – инвазия более чем на 50% миометрия у 24% молодых пациенток и у 49% более старших (p меньше 0,002). Другие исследователи не изучали этот параметр.

Сопутствующие неоплазии

2 исследования показали повышенный риск сопутствующей яичниковой неоплазии у молодых женщин. В 1995 Gitsch et al отметили сочетание первичной яичниковой неоплазии у 29% молодых женщин (5 из 17) в сравнении с 4,6% (11 из 237) более старших (р меньше 0,001). Evans-Metcalf et al выявили сочетание с яичниковой неоплазией у 11% (4 из 37) пациенток моложе 45 лет по сравнению с 2% (5 из 226) у женщин старше 45 лет (р=0,007).

Выживаемость

По этому параметру достоверных различий между возрастными группами не выявлено, уровень смертности составил 10% в обеих группах по данным Pastner, а также Tran et al и 8% у более молодых и 14% у более старших по данным Evans-Metcalf et al.

Данные исследования не выявили каких-либо возрастных различий в прогностических факторах. Необходимо обратить внимание на то, что в приведенных исследования молодыми считались пациентки моложе 45 лет. Не исключено, что в группе моложе 35 лет прогностические факторы бы отличались, но таких исследований проведено не было.

Консервативное лечение аденокарциномы эндометрия

Консервативное лечение зависит от гормональной чувствительности аденокарциномы эндометрия.

Теоретические обоснования

Большое количество образцов рака эндометрия экспрессирует эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, рецидивирующие же опухоли и метастазы редко экспрессируют функционирующие прогестероновые рецепторы. Emons and Heyl предположили существование двух типов аденокарциномы. Первый тип, связанный с гиперэстрогенией, развивается из гиперпластического эндометрия, обычно низкой степени и диагностируется на ранней стадии, экспрессирует эстрогеновые и прогестероновые рецепторы.

Второй тип, не связанный с гиперэстрогенией и классическими факторами риска (ожирение, гипертензия, диабет), развивается из атрофического эндометрия, имеет тенденцию к высокой степени и глубокой инфильтрации к моменту постановки диагноза, не экспрессирует функционирующие эстрогеновые и прогестероновые рецепторы в большинстве случаев. В течение последних лет было показано, что 80% раков эндометрия экспрессируют рецепторы к ГнРГ. Были предприняты некоторые варианты гормонального лечения, основанные на существовании эстрогеновых, прогестероновых и ГнРГ-рецепторов: прогестины, антиэстрогены, ингибиторы ароматазы и агонисты ГнРГ.

Прогестины

Прогестины в течение длительного времени используются в качестве паллиативного лечения при распространенной или рецидивирующей аденокарциноме эндометрия, уровень чувствительности к ним составляет 20-40%. Такой ограниченный ответ связан с отсутствием функционирующих рецепторов в распространенных опухолях. Очень небольшой материал собран по применению консервативного лечения у молодых женщин с аденокарциномой энодметрия и атипической сложной гиперплазией. Результаты суммированы в Табл. 4

Ответ на терапию прогестинами составлял 83-94% для атипической сложной гиперплазии и 57-75% для аденокарциномы эндометрия.

При атипической гиперплазии процент рецидивов составил 13%, при аденокарциноме – 11-50%. Из 6 случаев рецидивов, описанных в исследовании, четырем пациенткам проведена немедленная гистерэктомия, у одной из них диагностирована инвазия в лимфоузел; двое ответили на повторное лечение прогестинами, у одной из них позже развился второй рецидив.

Этот относительно хороший уровень ответа воодушевляет в отношении возможности консервативного лечения прогестинами у молодых женщин, но необходимо помнить о том, что высокие дозы прогестинов связаны с риском тромбофлебитов в 5-10%. Однако некоторые исследователи определяли факторы свертывания у женщин со злокачественными опухолями репродуктивной системы, получавшими лечение 600 мг медроксипрогестерона ацетата (МПА) или 160-320 мг мегестрола ацетата (МА), и показали отсутствие активации системы свертывания крови. Наблюдаемые случаи тромбоза вероятно связаны с другими факторами риска, такими как повышение свертываемости, индуцированное опухолевым процессом, химиотерапия, индивидуальные факторы риска. Высокие дозы прогестинов изменяют метаболизм липидов, повышая риск атерогенеза, однако нельзя также недооценивать другие факторы риска, такие как сахарный диабет, гипертензия, гиперлипопротеинемия, курение. Другие побочные эффекты прогестинов, такие как снижение либидо, набор веса, изменения настроения также часто отмечались. Следует отметить необходимость длительного наблюдения. Отмечен рецидив после интервала 87 месяцев после первичного лечения. Консервативное лечение откладывает операцию и этим может ухудшать прогноз. Некоторые пациентки, не отвечающие на терапию прогестинами, доходят до операции с сопутствующими неоплазиями яичников, глубокой инвазией в миометрий и перешеек. В обзоре Randall and Kurman 2 женщины получали терапию прогестинами в течение 3 и 6 мес до гистерэктомии, на которой была обнаружена яичниковая неоплазия. В отчете Vincker et al пациентке была проведена радикальная гистерэктомия после 4 мес безуспешной терапии прогестинами. Хотя результаты КТ были в норме, гистология показала инвазию на 1/3 в миометрий. У пациенток с рецидивами также обнаруживается инвазия в лимфоузлы и метастазы в малом тазу. Ранняя хирургия может предотвратить развитие этих осложнений и улучшить прогноз.

Агонисты ГнРГ

Необходимо отметить, что большинство исследований с агонистами ГнРГ проводились для лечения меастазов или рецидивов аденокарциномы эндометрия после безуспешной хирургии, радиотерапии или терапии прогестинами. Отмечен уровень ремисии 57% и уровень стабилизации состояния 35% (табл. 5). Однако, у 43-68% пациенток с метастазами наблюдалось прогрессирование состояния на фоне терапии агонистами ГнРГ. Только 2 проспективных исследования описали использование агонистов ГнРГ в качестве терапии первой линии при тяжелых типах гиперплазии. 5 пациенток в этом исследовании имели атипическую сложную гиперплазию и получали лечение агонистами гнРГ в течение 6 мес. У 2 пациенток наблюдалась регрессия до сложной неатипической гиперплазии, у двух – нормализация картины эндометрия и развитие атрофии. У одной пациентки через 6 мес терапии сохранялась атипическая сложная гиперплазия. Хотя выборка очень мала, результаты наблюдения воодушевляют.

В отношении аденокарциномы эндометрия имеется только 2 случая лечения молодых пациенток агонистами гнРГ. 2 пациентки с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия проходили лечение агонистами ГнРГ в течение 3 мес. Через 3 мес картина эндометрия была нормальной в обоих случаях, но длительного наблюдения не проводилось.

Т.о. литературы по использованию агонистов ГнРГ при лечении карциномы эндометрия очень мало. В настоящем исследовании мы описали еще 5 случаев (см. ниже).

Наиболее серьезным побочным эффектом агонистов ГнРГ является потеря костной массы. Необходимо отметить однако, что если лечение агонистами не превышает 3-4 мес (как в нашем анблюдении), потеря костной ткани минимальна и при соовтетствующей коррекции – обратима. Напротив, 6-месячная терапия агонистами ГнРГ сопровождается значительным снижением плотности костной ткани - на 8,2% в поясничном отделе позвоночника, и это не поддается полному обратному восстановлению в течение 6 мес после прекращения терапии. Дополнительная терапия тиболоном уменьшает потерю костной ткани у женщин, получающих лечение агонистами ГнРГ в течение длительного периода. В случае аденокарциномы эндометрия такая терапия требует осторожности, поскольку нет данных о влиянии тиболона на неопластические клетки, хотя и известно, что тиболон не индуцирует пролиферацию эндометрия.

Другие побочные эффекты агонистов ГнРГ, такие как сухость во влагалище, приливы жара, снижение либидо, бессонница, головная боль, депрессия, тошнота и рвота создают проблемы переносимости приблизительно у 10% пациенток.

Другая гормональная терапия

В 2002 г Montz et al опубликовали результаты применения прогестерон-содержащей внутриматочной спирали (ВМС) у 12 женщин с 1 стадией рака эндометрия. Всем этим женщинам проводилась гистероскопия, выскаблиание эндометрия и расположение ВМС с последующей биопсией эндометрия каждые 3 мес в течение года. Результаты биопсии были нормальными у 7 из 11 пациенток в течение 6 мес и у 6 из 8 пациенток в течение года. Эти результаты слишком недостаточны для того чтобы делать какие-либо заключения.

В другом исследовании использовали ингибиторы ароматазы у 18 женщин с распространенной аднокарциномой эндометрия. 4 объективных улучшения были получены. С нашей точки зрения, ингибиторы ароматазы не могут быть использованы как препараты первой линии в лечении аденокарциномы эндометрия.

Беременность после консервативного лечения аденокарциномы эндометрия

В интервале 1970-2001гг у 26 пациенток моложе 40 лет (15-38 лет), которым провели консервативную терапию аденокарциномы эндометрия, наступило в целом 31 беременность. 20 из 26 пациенток были нерожавшими, что демонстрирует обычное назначение консервативной терапии нерожавшим и то что большинство врачей подумает дважды прежде чем предложить консервативную терапию женщинам, уже имеющим детей.

У 25 пациенток была высокодифференцированная аденокарцинома (65%) и у одной была опухоль 2 стадии.

Все женщины кроме двоих, которым проводилось выскабливание полости матки, получали терапию прогестинами. Наиболее часто назначаемыми препаратами были МА (дозы 80-160 мг/д) и МПА (200-800 мг/д) Продолжительность гормональной терапии составила от 2 мес до 6 лет. В большинстве случаев перед разрешение выходить на беременность терапию проводили 3-6 мес. Контрольный период наблюдения составил 2-90 мес (в среднем 39 мес).

17 беременностей было получено у 15 после стимуляции овуляции или ЭКО (55%).

5 пациенткам осуществили плановую гистерэктомию после родов (от 1 мес до 2 лет после родов). Ни у одной из них не было неоплазии эндометрия, но у одной обнаружилась сопутствующая аденокарцинома яичников. Она получала лечение МА в дозе 160 мг/сут в течение 3 мес и забеременела тройней в результате третьей попытки ЭКО через 2 года после начала лечения, родоразрешение путем кесарева сечения произвели на 28 неделе беременности. Через 4 мес после кесарева сечения была произведена тотальная гистерэктомия и выявила нормальный эндометрий, но 1,1 см кисту – смешанную кистому - эндометриоидную и светлоклеточную аденокарциному в левом яичнике. К моменту публикации пациентка хорошо себя чувствует после 3 циклов химиотерапии.

У двух пациенток возник рецидив аденокарциномы. Одна из них получала лечение МПА в течение 12 мес. Для достижения беременности понадобилась стимуляция кломидом. Через неделю после родов диагностическое выскабливание выявило атипические клетки с фигурами митозов. 2 выскабливания, через 2 и 4 мес, подтвердили присутствие атипических клеток. Через 6 мес после родов произведена гистерэктомия, выявившая высокодифференцированную аденокарциному размером 10 мм. Другой пациенткой была 27-летная нерожавшая женщина с ожирением, получавшая в течение 14 мес МПА в дозе 600 мг/сут, у которой беременность была достигнута при помощи стимуляции ЧМГ/ЧХГ. Рецидив был диагностирован в течение 22 мес после родов, через 87 мес после первичного диагноза, была проведена тотальная гистерэктомия. Самочувствие через 3 мес после операции было хорошим.

Данные описания демонстрируют возможность консервативного лечения у молодых женщин. Тщательное наблюдение необходимо, поскольку у двух их них развился рецидив, а у одной – аденокарцинома яичников.

Собственный опыт

В нашем отделении проходили лечение 7 молодых женщин (27-38 лет) с аденокарциномой или сложной атипической гиперплазией эндометрия, получавших лечение в виде резекции эндометрия и агонистов ГнРГ (Табл. 6). 6 из них предъявляли жалобы на бесплодие. Диагноз был поставлен с помощью гистероскопии и подтвержден биопсией. Всем была проведена частичная резекция эндометрия перед назначением агонистов ГнРГ. После 3 мес терапии ГнРГ проводили биопсию или резекцию эндометрия. У 2 пациенток выявлена персистирующая атипическая гиперплазия (2-я и 5-я пациентки) и им продолжили лечение агонистами, соответственно, на 3 мес и 1 мес, после которого биопсия эндометрия показала сложную неатипическую гиперплазию у пациентки 2 и атипическую простую гиперплазию у пациентки 5. 2 пациентка, не имевшая бесплодия в анамнезе, получила разрешение прекратить контрацепцию и забеременела самостоятельно через 2 мес. Пациентке 5 провели первую попытку ЭКО сразу после дополнительной инъекции агонистами ГнРГ.

Пятеро пациенток захотели забеременеть, не дожидаясь длительного времени, им были проведены попытки ЭКО. У 4 из 5 беременность наступила после первой попытки (пациентки 1, 5, 6, 7). Пациентке 4 были поведены 2 неудачные попытки ЭКО.

Наши результаты показали, что консервативное лечение с последующим ЭКО позволяет пациенткам добиться желанной беременности.

Удивительно, но 80% пациенток забеременели с первой попытки ЭКО, хотя этому предшествовало подавление функции яичников 3-5 месяцами терапии агонистами ГнРГ. Это наблюдение ставит вопрос о существовании постоянно повышенной восприимчивости эндометрия к гормонам. Некоторые исследователи продемонстрировали прямое действие агонистов ГнРГ на клетки рака эндометрия. Были описаны специфические низкоаффинные связывающие участки для аналогов ГнРГ в образцах рака эндометрия и в человеческих клеточных линиях рака эндометрия (НЕС-1А и клеточная линия Ishikawa). 80% клеток рака эндометрия экспрессирует ГнРГ и рецепторы к нему, возможно являющиеся частью аутокринной/паракринной регуляторной системы. Большинство экспериментов, проведенных с агонистами и антагонистами ГнРГ показывают дозозависимое блокирование роста опухолевых клеток. Агонисты ГнРГ не вызывают токсическую гибель клеток или апоптоз, но снижают уровень пролиферации. Результаты Emons et al позволяют предположить, что классические сигнальные механизмы трансдукции ГнРГ рецепторов, открытые в гипофизе (фосфолипаза С, протеинкиназа С, аденилатциклаза), не вовлечены в осуществление эффекта ГнРГ в раковых клетках, но агонисты ГнРГ нарушают сигнальную трансдукцию рецепторов ростовых факторов и онкогенных продуктов, связанных с активностью тирозин-киназы.

Заключение

Хотя прогноз аденокарциномы эндометрия кажется хорошим при диагностике в ранней стадии, тем не менее стадии 2, 3 и 4 встречаются у более молодых женщин не реже чем у более старших, при том же уровне смертности. Более того, существует повышенный риск сочетанной карциномы яичника у более молодых пациенток.

При диагнозе атипической гиперплазии мы считаем приемлемым консервативное лечение при условии доступности тщательного контроля. Хотя риск прогрессирования состояния не исключается, тщательный контроль с помощью гистероскопии и биопсии позволяет вовремя диагностировать происходящие изменения.

Более сложна проблема аденокарциномы эндометрия. Адекватная диагностика аденокарциномы эндометрия и степени инвазии ее в миометрий невзможна при помощи простой биопсии эндометрия, воспроизводимость диагноза несовершенна. Согласно данным литературы, наиболее точным методом диагностики инвазии в миометрий является МРТ.

По данным литературы 26 пациенток забеременели после консервативной терапии аденокарциномы эндометрия, у 2 из них развился рецидив после родов и у одной – овариальная карцинома. В нашем исследовании беременность наступила у 80% (5 из 7) пациенток с атипической гиперплазией или аденокарциномой эндометрия после частичной резекции эндометрия и консервативной терапии агонистами ГнРГ. Результаты выглядят многообещающими. Можно сделать заключение о том, что консервативное лечение высокодифференцированной карциномы эндометрия 1 стадии может быть предложено молодым женщинам под тщательным контролем с учетом возможного рецидива.

Обзор литературы не позволяет сделать четкого заключения об идеальном препарате, дозе или длительности, однако терапия агонистами ГнРГ кажется эффективной, позволяет избежать введения высоких доз прогестинов. Необходимо конечно помнить, что любое откладывание радикальной операции может повышать риск развития рецидивов и метастазов и ухудшать прогноз. После выполнения детородной функции необходима гистерэктомия.

Простая гиперплазия эндометрия. Оценка пролиферативной активности по уровню Ki-67

R.A. Ambros

Int J Gyn Path, 19:206-211, 2000

Введение

Хотя значение гиперплазии эндометрия в развитии карциномы в одно время подвергалось сомнению, сейчас известно, что гиперплазия представляет собой гетерогенную группу железистой пролиферации, некоторые виды которой являются предшественниками специфических типов карциномы. В то время как только 2% гиперплазии без атипии прогрессируют в карциному, из атипических гиперплазий озлокачествляется около 25%. Эта взаимосвязь наблюдается для типичной эндометриальной (эндометриоидной) карциномы, но не для серозной карциномы. Классификация гиперплазии эндометрия сформулирована Национальным Обществом Гинекологической Патоморфологии под контролем ВОЗ: простая гиперплазия без атипии, сложная гиперплазия без атипии, простая гиперплазия с атипией и сложная гиперплазия с атипией. Простая гиперплазия состоит из кистозно расширенных желез, образующих выросты, окруженные внедряющейся клеточной стромой, или иногда встречается вариант, когда железы минимально расширены, но скучены в одном участке. Редко встречаются межжелезистые сосочки соединительной ткани.

Гиперпластическая природа неатрофических кистозно расширенных желез однако подвергалась сомнению более 75 лет. В 1924г Novak писал о кистозно расширенных железах эндометрия: «Мы заинтересованы в изучении причин этих изменений. Если действительно избыточный рост желез, как это предполагается некоторыми, является следствием усиленной пролиферации эпителиальных элементов, почему некоторые железы так сильно отстают от соседних? Множество желез остаются узкими, спавшимися, в то время как другие расширяются до гигантских размеров. Более того, во многих расширенных железах не отмечается такого активного роста эпителия, который был бы необходим для достижения столь больших размеров». В 1968 г Dougherty предположил, что кистозная гиперплазия приводит к образованию расширенных желез с плоским или кубическим эпителием (кистозная атрофия).

В настоящем исследовании определялась степень выраженности пролиферативных процессов при простой гиперплазии и сравнивалась с таковой при атрофическом (неактивном) эндометрии, пролиферативном эндометрии и других формах гиперплазии эндометрия, при помощи антител к Ki-67 протеину, хорошо известному маркеру пролиферативной активности. Гетерогенность пролиферативной активности в группе простой гиперплазии также изучалась. Отдельно сравнивали присутствие протеина в расширенных железах и в нерасширенных, но с выростами и/или скучиванием. Если в образце ткани присутствовало несколько гистологических картин (участок пролиферативного эндометрия и простой гиперплазии) – эти участки изучались раздельно.

Материал и методы исследования

Были изучены следующие образцы:

- 10 образцов биопсии неактивного/атрофического эндометрия, включая 3 случая кистозной атрофии

- 11 образцов биопсии пролиферативного эндометрия

- 35 образцов простой гиперплазии

- 12 образцов биопсии сложной гиперплазии с атипией или без.

Гиперплазию определяли как пролиферацию желез неодинаковой формы и размеров с повышением отношения железистого компонента к стромальному (по классификации Международного Общества Гинекологической Патоморфологии под контролем ВОЗ). Случаи пролиферативного эндометрия с иногда встречающимися расширенными железами не были включены в это исследование, поскольку они не представляют собой гиперпластический процесс и отличаются от гиперплазии сохраненным железисто-стромальным отношением.

Неактивный/атрофический эндометрий определяли как эндометрий с железами, выстланными плоским или кубическим однослойным эпителием. Не было попыток отделить неактивный эндометрий от атрофического. Кистозную атрофию отличали от простой гиперплазии с расширенными железами по присутствию однослойного плоского или кубического эителия в первой и цилиндрического многослойного – во второй.

Для определения экспрессии протеина Ki-67 проводили специальную окраску ядер. Индекс Ki-67 представляет собой процент позитивно окрашенных клеток к общему числу в образце.

Результаты исследования

В 68 образцах биопсии было обнаружено 110 вариантов гистологических картин. Неактивный/атрофический эндометрий обнаружен в 10 случаях, пролиферативный эндометрий – в 20, представляли собой единственный гистологический вариант в 11 из образцов. В 35 случаях простой гиперплазии кистозные железы без выростов были обнаружены в 23 образцах, кистозные железы с выростами – в 19, простая гиперплазия с выростами и/или скученностью желез без их расширения – в 26 образцах. 17 образцов показали присутствие и расширенных и нерасширенных желез в составе простой гиперплазии.

Средний индекс Ki-67 (процент позитивных ядер) составил 2,8% в неактивном/атрофическом эндометрии, 23,2% в пролиферативном эндометрии, 9,8% в простой гиперплазии, 12,7% в сложной гиперплазии, 10% в атипической сложной гиперплазии. В простой гиперплазии средний индекс Ki-67 составил 3,9% в расширенных железах без выростов, 14,6% в нерасширенных железах с выростами или небольшой скученостью, 6,9% в расширенных железах с выростами. Ki-67 индексы для расширенных желез не имели достоверных различий от таковых в неактивном/атрофическом эндометрии, и наоборот наблюдались статистически достоверные отличия индексов между кистозными неатрофическими железами и пролиферативным эндометрием, простой гиперплазией с выростами и/или скучиванием без расширения желез – и атипической сложной гиперплазией. Для изучения возможности зависимости различий окраски в подгруппах простой гиперплазии от случайных различий иммунореактивности ткани, мы сравнили характер окраски образцов, показывающих более одной гистологической картины в одном поле зрения. 21 образец показал более одной формы простой гиперплазии в одном участке ткани. В 15 образцах присутствовала как простая гиперплазия без расширения желез, так и расширенные железы без выростов, средний индекс Ki-67 составил 12,5% в первом варианте и 3,5% во втором (р=0,002). В 13 образцах, показывавших простую гиперплазию без расширения желез и расширенные железы с выростами, средний индекс Ki-67 cоставил 16,3% в первом варианте и 5,6% во втором (р=0,0008). В 7 образцах, показывавших одновременное присутствие пролиферативного эндометрия и простой гиперплазии без расширения желез, средний индекс Ki-67 cоставил 15,5% в первом варианте и 15,04% во втором. В 4 случаях сочетания пролиферативного эндометрия с кистозными формами простой гипеплазии без выростов средний индекс Ki-67 составил 17,3% в пролиферативном эндометрии и 2,4% в кистозных железах. Средний индекс Ki-67 был 16,1% в 3 случаях пролиферативного эндометрия, сочетавшегося с кистозной формой простой гиперплазии с выростами, которая имела средний индекс Ki-67 5,9%.

Обсуждение

В настоящем исследовании оценивалась выраженность пролиферативного процесса при простой гиперплазии эндометрия путем сравнения с атрофическим (неактивным) эндометрием, пролиферативным эндометрием и другими формами гиперплазии эндометрия. Возможность гетерогенности пролиферативной активности в группе простой гиперплазии также исследовалась. Было обнаружено, что наиболее высокая пролиферативная активность наблюдалась в пролиферативном эндометрии – в 23% клеток присутствовал Ki-67 протеин. В неактивном/атрофическом эндометрии активность протеина – 2,8%, в простой гиперплазии – 9,8%, в сложной – 12,7%, в сложной атипической – 10%. В простой гиперплазии с нерасширенными железами, имеющими выросты и/или скученно расположеными, индекс Ki-67 составил 14,6%, при расширенных железах – 3,9%, при расширенных железах с выростами – 6,9%. Индекс Ki-67 достоверно не различался при расширенных железах и атрофическом (неактивном) эндометрии. И наоборот, статистически достоверные различия наблюдались между группами с кистозными неатрофическими железами и пролиферативным эндометрием, простой гиперплазией с выростами без расширения желез, сложной гиперплазией и атипической гиперплазией. Более высокий процент Ki-67 в пролиферативном эндометрии по сравнению с гиперплазией соответствует результатам работ Ioffe et al, который в исследовании гиперплазии эндометрия и карциномы отмечал индекс Ki-67 38,4% пролиферативного эндометрия, 16,4% в простой гиперплазии и 23,25% в сложной гиперплазии с или без атипии. Авторы, однако, не предприняли попытки разделить простую гиперплазию на подгруппы на основе морфологии.

Результаты вызывают вопрос, не должны ли неатрофические расширенные железы с повышением соотношения железистого компонента к стромальному рассматриваться как гиперпластический процесс. Настоящее исследование позволяет предположить, что эти расширенные железы могут быть результатом гиперпластического процесса, однако железы сами по себе не показывают больше пролиферативной активности, чем неактивный (атрофический) эндометрий. При использовании общепринятого определения гиперплазии, т.е. повышения числа клеток в органе, что может приводить к увеличению объема, присутствие множества кистозно расширенных желез в эндометрии должно квалифицироваться как гиперпластический процесс. С другой стороны, если определение гиперплазии эндометрия брать из стандартных руководств, т.е. пролиферация желез неодинаковой формы и размеров с повышением железисто-стромального соотношения, то расширенные железы не могут рассматриваться как гиперпластический процесс из-за очень низкой пролиферативной активности. Некоторые дополнительные факты позволяют предположить, что неатрофические расширенные железы с повышенным железисто-стромальным отношением не должны рассматриваться как гиперпластический процесс. Во-первых, стандартные современные руководства по гинекологии рекомендуют прием прогестинов женщинам с неатипической гиперплазией эндометрия, включая простую гиперплазию. В отсутствие других симптомов, таких как обильная кровопотеря, сосуществующая некистозная простая гиперплазия, лечение кистозно расширенных желез эндометрия прогестинами можно считать необязательным. Во-вторых, недавно было предположено, что простая и сложная гиперплазия объединены в единую категорию гиперплазия, а атипическая гиперплазия и высокодифференцированная аденокарцинома – в единую категорию эндометриоидная неоплазия. Результаты настоящего иссоедования позволяют предположить, что несправедливо объединять простую гиперплазию без расширенных желез и сложную гиперплазию с такими повреждениями, как неатрофические расширенные железы и повышение отношения железистого компонента к стромальному, ибо при таких повреждениях (последних) пролиферативная активность эндометрия не выше, чем в атрофическом (неактивном) эндометрии.

Результаты настоящего исследования также поддерживают точку зрения о том, что расширенные железы с цилиндрическими клетками и многослойным строением являются предшественниками кистозной атрофии. Поскольку кистозные железы с многослойным цилиндрическим эпителием означают присутствие пролиферативного процесса хотя бы в прошлом – для достижения многослойности, - низкий уровень Ki-67 свидетельствует о снижении пролиферативной активности по сравнению с исходной. С другой стороны, другие факторы, такие как апоптоз, могут отвечать за расширение желез, а также возможна атрофия за счет самого расширения, дилатации желез. Как было показано в данном исследовании, достаточно часто в одном образце обнаруживались расширенные железы одновременно с нерасширенными, но имеющими выросты или расположенными кучно. В этих образцах пролиферативная активность в расширенных железах была значительно ниже, чем активность в нерасширенных железах простой гиперплазии (а средний индекс Ki-67 в простой гиперплазии с нерасширенными железами был равен таковым в пролиферативном эндометрии и сложной гиперплазии с или без атипии). По этой причине если два различных вида простой гиперплазии сосуществуют в одном образце, наши исследования позволяют игнорировать кистозные изменения и выставить диагноз простой гиперплазии на основании присутствия нерасширенных желез с выростами и/или кучно расположенных. Исторически с середины 20 века стадия кистозной гиперплазии была включена в качестве этапа развития карциномы эндометрия. Однако настоящее исследование позволяет заключить, что неатрофические расширенные железы с повышением отношения железистого компонента к стромальному в эндометрии не должны рассматриваться как проявления гиперпластического процесса. Подтверждение этой гипотезы в более масштабных исследованиях необходимо.

Различия экспрессии Bcl-2 и Ki-67 в патологическом эндометрии: диагностические и гистогенетические сложности

Int J Gyn Path, 2002, Vol 21, No2, 155-160

B.Risberg, K.Karlsson, V.Abeler et al

Введение

Роль несбалансированной эстрогенной стимуляции в развитии гиперплазии эндометрия хорошо известна. Однако гистогенетические механизмы развития различных повреждений эндометрия, таких как гиперплазия, полипы, аденокарцинома, - до сих пор полностью не изучены. Пролиферация и апоптоз – важнейшие события в циклических превращениях эндометрия; пролиферация, определяемая по уровню экспрессии ее маркера – Ki-67, зависит от количества эстрогеновых рецепторов в нормальном эндометрии. Апоптоз или программированная клеточная гибель – это сложный процесс, в котором важную роль играет bcl-2. Bcl-2 – это онкоген, предотвращающий апоптоз и т.о. удлиняющий жизнь клеток. Его экспрессия в эндометрии регулируется гормонами, коррелируя с уровнем эстрогеновых рецепторов. Вероятно нарушение баланса между пролиферацией и апоптозом вовлечено в развитие повреждений эндометрия (гиперплазия, полипы, карцинома).

Это исследование было предпринято в попытке объяснить взаимосвязь между пролиферацией и ингибированием апоптоза.

Материал и методы

Проводилось исследование 194 образцов эндометрия, полученных путем биопсии или выскабливания у 868 шведских женщин среднего возраста 50,7 лет (17-88). 54 образца представляли нормальный секреторный (12) или пролиферативный (42) эндометрий у женщин в пременопаузе, 140 – патологический эндометрий (полипы – 39, простая гиперплазия – 46, сложная гиперплазия – 9, атипическая гиперплазия – 5, аденокарцинома 1-2 ст – 31, аденокарцинома 3 ст – 10).

Использовали моноклональные антитела к маркеру пролиферации Ki-67 (MIB-антитела) и противоапоптозному протеину bcl-2. Количество клеток, иммунореактивных по этим маркерам, подсчитывали в железах и строме отдельно следующим образом: 0=0-5% клеток, 1=6-25% клеток, 2=26-50% клеток, 3 = 51-75% клеток, 4=76-100% клеток. Гетерогенность окраски (определялась только при количестве баллов более 1) определяли следующим образом: 0 – равномерное распределение, 1 – небольшой участок с неравномерной окраской, 2 – промежуточное состояние между 1 и 3, 3 – выраженная неравномерность окраски, включая присутствие позитивных и негативных участков.

Результаты Экспрессия Ki-67

Экспрессия Ki-67 в железах была высокой в пролиферативную фазу. Баллы были значительно выше в пролиферативном эндометрии по сравнению с секреторным, сложной и простой гиперплазией, полипами, не отличались от атипической гиперплазии и карциномы 1-2 ст, были ниже чем в аденокарциноме 3 ст (см. табл. 3).

Также балл Ki-67 был значительно выше в карциноме по сравнению со сложной и простой гиперплазией. 70% образцов аденокарциномы высокой степени имели наивысший балл Ki-67, по сравнению всего с 32% образцов аденокарциномы 1-2 ст. Полипы и секреторный эндометрий имели самый низкий уровень Ki-67, ниже чем в других группах.

Экспрессия Ki-67 во всех типах гиперплазии обладала внутрижелезистой и межжелезистой гетерогенностью, особенно в простой гиперплазии. Где более 70% образцов показало наивысший балл гетерогенности. Расширенные железы простой гиперплазии имели по нескольку позитивных клеток, а более маленькие демонстрировали местную высокую экспрессию маркера (рис. 1С). Параллельно с нарастанием степени злокачественности уменьшалась гетерогенность, становясь минимальной в карциноме (табл. 3). Простая, сложная и атипическая гиперплазия показали сравнимые результаты. Низкий уровень гетерогенности обнаружен в полипах (рис. 1А) и секреторном эндометрии, видимо в связи с низкой общей степенью пролиферации (табл. 3). Экспрессия bcl-2 и взаимосвязь с экспрессией Ki-67

Результаты определения экспрессии Bcl-2 представлены в Табл. 2 и 3, а также на pис. 1B, D, F, H и J. В нормальном энодметрии экспрессия обоих маркеров сопадает. В пролиферативном эндометрии экспрессия bcl-2 была значительно выше, чем в сложной и атипической гиперплазии и в аденокарциноме 1-2 ст. В простой гиперплазии экспрессия bcl-2 была выше, чем в секреторном эндометрии, сложной гиперплазии, аденокарциноме 1-2 ст (табл. 2). Гетерогенность экспрессии bcl-2 была значительно менее выражена, чем у Ki-67. Она была выше в простой и атипической гиперплазии, так же как в карциноме 1-2 ст, по сравнению с пролиферативным эндометрием (табл. 3). В полипах экспрессия bcl-2 была очень высока как в железах, так и в строме (рис. 1В). Эта закономерность наблюдалась как в полипах с большим количеством желез (гиперпластических), так и с невыраженным железистым компонентом (атрофических), хотя некоторые значительно расширенные железы были bcl-2-негативны.

Отмечена корреляция между экспрессией Ki-67 и bcl-2 в пролиферативном эндометрии (р=0,003), но ни при какой другой гистологической картине. Отсутствие местной корреляции между двумя маркерами представлено на рис. 1. Корреляция гетерогенности маркеров была выраженной в пролиферативном эндометрии (р=0,007) и простой гиперплазии (р=0,016). В целом в группе с гиперплазией был значительно выше уровень Ki-67 (р меньше 0,001) и bcl-2 (p=0,002) по сравнению с карциномами. Высокая гетерогенность Ki-67, но не bcl-2 отмечена для гиперплазии (р меньше 0,001) по сравнению с карциномами.

Обсуждение

Равновесие между процессами пролиферации и апоптоза является ключевым моментом в развитии повреждений слизистых оболочек, в том числе эндометрия. Дисбаланс между пролиферацией и апоптозом отмечен и в патогенезе других гинекологических новообразований, в частности цервикальной дисплазии.

Мы выбрали для изучения 2 хорошо известных маркера: MIB-1 в качестве маркера пролиферации и антитела к bcl-2 для оценки подавления апоптоза.

Протоонкоген bcl-2 – это известный ингибитор апоптоза, возможно также потенциальный фактор риска неопластического процесса за счет накопления генетических нарушений в процессе деления клеток. Экспрессия bcl-2 коррелировала с низким индексом апоптоза и была связана с фазами менструального цикла, демонстрируя свою гормональную зависимость. Известно, что терапия прогестероном подавляет экспрессию bcl-2 в гиперпластическом эндометрии и аденокарциноме. Наши находки – выраженная экспрессия bcl-2 в пролиферативном эндометрии – соответствуют недавнему исследованию Morsi et al. Мы заметили, в отличие от этого исследования, значительную гетерогенность экспрессии bcl-2, независимо от гландулярной структуры, во всех типах гиперплазии эндометрия.

В соответствии с результатами некоторых других авторов, мы обнаружили более высокий уровень экспрессии bcl-2 в гиперплазии эндометрия, чем в аденокарциноме. В исследовании Chhieng et al экспрессия bcl-2 обнаруживалась во всех образцах пролиферативного эндометрия, и всего в 50% атипической гиперплазии и карциномы. В других исследованиях обнаружен взаимосвязь между экспрессией bcl-2 и уровнями эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. В нашем исследовании уровень экспрессии был одинаков в различных стадиях карциномы.

Экспрессия Ki-67 тесно взаимосвязана с содержанием эстрогеновых рецепторов в нормальном функционирующим пременопаузальном эндометрии. Некоторые исследования продемонстрировали стойкую взаимосвязь между фазами менструального цикла и экспрессией Ki-67, особенно в железистом эпителии. Наши наблюдения о более низкой экспрессии в гиперпластическом эндометрии по сравнению с нормальным пролиферативным подтверждают результаты предыдущих исследжований. По нашим данным отмечена выраженная внутри- и межжелезистая гетерогенность экспрессии Ki-67 в гиперплазии, особенно простом типе. Этот же феномен, хотя и в меньшей степени, наблюдался в пролиферативном эндометрии. Pizer et al недавно отметили более высокий уровень Ki-67 в карциномах 2-3 ст, чем в 1 степени, но эти различия были статистически недостоверны. В нашем же исследовании уровень маркера = 4 оказался в 70% образцов карциномы высокой степени и только в 32% - низкой степени.

Диагностическая проблема по классификации гиперплазии хорошо известна и недавно описана Kendall et al and Bergeron et al. Последние авторы предложили упрощенную классификацию. Интересно отметить, что определение двух различных маркеров, кк в нашем исследовании, привело к очень похожим результатам в ткани гиперплазии. Атипическая гиперплазия показала промежуточный паттерн между гиперплазией и карциномой, хотя было изучено мало образцов.

Полипы являются местным разрастанием эндометриальной ткани, однако об их гистогенезе известно мало. Наши результаты – низкий уровень Ki-67 и высокая степень экспрессии bcl-2 как в железистом эпителии, так и в строме полипа очень интересны. Подавление апоптоза может быть основным механизмом развития этой патологии. Также этот акт высокой экспрессии bcl-2 и очень низкой - Ki-67 – может быть дифференциальным критерием между полипами и гиперплазией. Были обнаружены значительные различия между экспрессией Ki-67 и bcl-2 в пролиферативном, гиперпластическом эндометрии и карциноме. Похожие результаты отмечены некоторыми другими авторами. Экспрессия обоих маркеров обладает выраженной железистой гетерогенностью в гиперплазии эндометрия – дальнейшее изучение этого феномена может улучшить наши представления о классификации этой патологии.

_________________________________________

См. также другие переводы, научные статьи, обзоры, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"



Дата написания текста 10.08.1997
Дата создания страницы 10.09.2003
Дата последнего обновления 02.11.2004

Поиск по сайту

 


Подписка на обновления сайта

 



Политика сайта

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы






- общения с врачами
лечение несуществующих болезней
сдача анализов
страшные предсказания
направления на аборт
медицинская этика
права пациента
врачебные ошибки
курьезы

- диагнозов (детских и взрослых)
аутоиммунная гемолитическая анемия
злокачественная нейроэктодермальная опухоль новорожденных
уреаплазмоз
бесплодие
эндометриоз
двурогая матка
рубец на матке
гиперандрогения
синдром поликистозных яичников
обвитие пуповины
истинный узел пуповины

- планирования беременности
бесплодие
аборты
замершая беременность
выкидыш (невынашивание)
гибель плода
внематочная беременность
мужское бесплодие
направления на аборт

- беременности и родов
спасенные от аборта
угроза невынашивания
гестоз
отеки
преждевременная отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность (короткая шейка)
роды в роддоме
кесарево сечение
домашние роды
роды после кесарева
10 роддом

- мамского опыта
разговоры с малышом
грудное вскармливание
раннее развитие
отдых на море
слинг
прикорм
зубы
памперсы
пустышка
сон
витамины
прививки
организация детского места
режим
гуляние
одежда
горшок
отучение от груди
семейные байки

- клинические случаи (врачебный опыт)
острый лейкоз
гестоз, отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность




Комментарии к опросам

   - УЗИ при беременности
   - Эффективность контрацепции
   - Прививки
   - Грудное вскармливание
   - Базальная температура






Здоровый образ жизни

Прочесть книгу

Купить книгу
Про это:
Детская и подростковая сексуальность
Классика эротики , Взрослая сексуальность, эротика
Женщинам:
Психология женщины, Отношения полов (в т.ч. астрология, имя)
Семья , Проблемы (измена, развод), Секс
Внешность , Фитнес, Рукоделие , Кулинария , Этикет
Здоровье, контрацепция
Cписок рекомендованной литературы для мам
Будущим мамам:
Усыновление, ЭКО оргвопросы
Планирование (в т.ч. пола, имени), Ребенок
Беременность, Одежда для беременных , Гимнастика беременных, массаж
Питание беременных, Роды - домашние, в воде
Родителям:
Альбомы, астрология, имя, Воспитание, психология , Развитие
Больные дети, трудные, гиперактивность, подростки, развод, наркотики
Половое воспитание
Одежда , Питание , Здоровье
Ребенок до года:
Альбомы, Грудной ребенок, Раннее развитие
Здоровье, массаж, прививки, Питание, Одежда
Детям дошкольного возраста:
Развивающие игры, Песни , Поделки
Речь, логопедия, Чтение , Счет, Письмо, Знания
Литература для детей и подростков:
Девочкам, Мальчикам, Подросткам, Половая жизнь, Музыка

Позиция Русской Православной Церкви
О семье и ее роли в воспитании детей
О враче
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О методах вспомогательной репродукции, усыновлении и искусственной инсеминации спермой мужа
Об использовании половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитвы
Молитва девицы о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между мужем и женой
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даровании детей
При желании иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных женщин о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (после абортов)
При недостатке материнского молока
Молитвы отца или матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В болезнях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

Мудрость

Притчи

Лирика

Для души
Волна и Утес
Быть мамой
Американские дети про любовь
Надо маму завести
Ликбез для будущей мамы
Первый ангел
Машины сказки

Красота
ЦВЕТЫ:
Уход за цветами - как сохранить их подольше
Определение свежести
Энциклопедия цветов
Язык цветов
Правила для мужчин - как дарить цветы
Тексы поздравлений на все случаи жизни
Доставка цветов по Москве, Питеру, России, СНГ и другим странам
Выращивание цветов
ПОЛЯРНОЕ СИЯНИЕ
Женское белье - статьи

Колыбельные

Сонники, гороскопы, гадания

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Второй ребенок

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия




Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек




SOS

законы, приказы, документы
Документы о Правах Человека
Всеобщая декларация прав человека
Конвенция о правах ребенка
Выдержки из семейного кодекса РФ
Права пациента
Мифы об авторском праве
Общие медицинские законы
Клятва Гиппократа
Международная клятва врачей
Международный кодекс медицинской этики
Кодекс врачебной этики РФ
Положение о медицинской этике в условиях бедствий
Охрана здоровья в РФ
Законодательство об охране здоровья граждан
Закон г.Москвы "О молодежи"
Льготы для детей-инвалидов
Права пациента
Законодательство по вопросам cемьи, беременности и родов и ухода за ребенком, вспомогательных методов репродукции (права беременных и тп)
Права беременной женщины
Семейный кодекс
Об актах гражданского состояния
Постановление о перечне социальных показаний для прерывания беременности
Выдержки из трудового кодекса
Московские льготы для многодетной семьи
Нормы для беременных по работе с компьютером
Закон Московской области о порядке обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих матерей и детей до 3 лет
Пособие по временной нетрудоспособности
Приказ о профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах - Права роженицы
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Ведение родов при узком тазе
Применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечение бесплодия
Приказ о беспрепятственном доступе маломобильных граждан к объектам инфраструктуры г. Москвы
Документы по вакцинации в РФ
Вакцинальные осложнения
Календарь прививок
Транспортировка и хранение вакцин
Перечень работ с риском инфекционных заболеваний
Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
О профилактике гриппа
Санитарная гигиена
О сан-эпид благополучии населения
Протокол ведения больных чесоткой

донорство
Законодательство
Кто может стать донором
Противопоказания к сдаче крови
Рекомендации донорам
Льготы
Где можно сдать кровь в Москве
Поддерживающие акции
Другие варианты помощи в онкогематологических отделениях

беременность и роды
Лекции
Роддома
График мойки роддомов Москвы в 2007г
Роды
Курсы подготовки к родам

Беременность и вождение автомобиля
Автознаки для беременных
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Сайты для беременных (отзывы от роддомах, книги, галереи беременности)
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Имена
Литература

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатр

детский гинеколог

грудное вскармливание

увлажнители

молочные железы

фармацевт

диетолог

антибиотики

гепатиты

общая хирургия
когда нужно срочно идти к хирургу
острый живот - чего делать нельзя
основные ошибки в экстренных ситуациях и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при потере сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, если ребенок подавился
вопросы, которые надо обсудить с хирургом, готовясь к операции
после операции - если что-то пошло не так

травматолог-ортопед, мануальный терапевт

стоматология

контактные линзы

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

права женщин (насилие)

благотворительность
Детская больница
Детский благотворительный фонд помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией
Детдома
Украинская Открытая Ассоциация Организаций, Групп и Лиц, работающих с детьми, страдающими онкозаболеваниями
Региональная общественная организация ДЕТИ И РОДИТЕЛИ ПРОТИВ РАКА
WWF - Всемирный фонд охраны дикой природы





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Наша статистика

В начало