подросткам
планирующим
Cписок рекомендованной литературы
Фотоальбом младенцев
истории мам
история аборта и невынашивания (счастливая)
история раннего невынашивания (незаконченная)
"Вы - женщина"
Как не зацикливаться
Беременный клуб - архив встречи для планирующих
"Подготовка к беременности"
В мире абсурда - распространенные нонсенсы планирования
Анализы
"На приеме у гинеколога"
"Определение овуляции"
См - Если разбился ртутный градусник
Комментарии опроса по БТ
Планирование пола ребенка
"Невынашивание беременности"
"Боль при половом акте"
Результаты анализов крови
"Планирование в цифрах - сколько стоит ребенок"
Увлажнители воздуха - ВиО
Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции
Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО
Психология
Мудрость
Притчи
Чтение для души
Чтение для будущих мам
"Вопросы и ответы"
"Справочник" - раздел Планирование

беременным
Cписок рекомендованной литературы
Беременный клуб
Фотоальбом младенцев и истории мам
УЗИ-галерея беременности
Календарь беременности
Родовые сертификаты - вопросы и ответы
Пособия беременным и родителям

Права беременной - (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы - основы законодательства

Как не зацикливаться
Обследование при беременности
Что и сколько пить беременной
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Заложенность носа при беременности
Боли в горле во время беременности
Увлажнители воздуха - ВиО
Эфирные масла от растяжек
Архив занятий Беременного клуба - Подготовка к родам
Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор
Роды - популярная статья
Приданое новорожденного и мамы
Сумка в роддом
Подготовка промежности
Подготовка шейки к родам
Настрой на благополучные роды
Подготовка к домашним родам
Гимнастика для беременных
Дыхательные упражнения
Методика Ламаза
Родовые позиции
Мужчина и роды
Лекции по подготовке к родам
Роддома
Роды - фотографии и фильмы
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Шкала Апгар
Восстановление после родов
Питание беременной и кормящей
Сайты по беременности
УЗИ и беременность
Результаты опроса по УЗИ во время беременности
Ранние сроки беременности
Инфекции во время беременности
Беременность и вождение автомобиля
Прививки
Медицинская генетика
Дайджест по беременности и родам
Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп
"Роды без страха" - Г.Дик Рид
Мы ждем ребенка (Серзы)
Исповедь маленького негодника
Позы для занятия сексом во время беременности
Лекарства при беременности
"Молочница при беременности"
"Кесарево сечение"
Притчи
Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе
Трудовой кодекс для беременных
Права пациента
Беременность и компьютер - законодательство
Лечение бронхита при беременности
Бронхиальная астма и беременность
Патология щитовидной железы
Железодефицитная анемия и беременность
Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам
Отдых с детьми на море
Раздел Педиатрия
Детский гинеколог
Вульвовагинит у девочек
Молочница
Атопический дерматит
Функциональные запоры у детей
Рефлексы новорожденного
Гипотиреоз у новорожденных
Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии
Желтухи новорожденных
Хирургическая патология новорожденных
Педиатр
Увлажнители воздуха - ВиО
Рефлексы новорожденного
Лечение коньюнктивита у детей
Гемофилия
Грудное вскармливание
Прививки
Инфекции
Дети - полезные ссылки
Cлинг
Жизнь без подгузника
Cовместный сон
Плавать раньше чем ходить
Массаж
Игры
Новости информеров о детском здоровье
Колыбельные
Фотоальбом
Книги для родителей online
Дневник мамы
Помощь детдомам и больным детям
Семейная и детская психология
Детская психология - развитие
Анатомия и физиология
Половое созревание девушек
Половое созревание юношей
Начало половой жизни
Cовременная контрацепция
Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

Анализы Результаты анализов Лекарства Инфекции
Вопросы и ответы Справочник Правила виртуальных консультаций Статьи
Беременный клуб Конференция Словарь Диагнозы

Баннеры на этом сайте
БАННЕРЫ на этом сайте


   - галерея УЗИ
   - животики
   - младенцы
   - мамы
   - папы
   - истории
   - дневник мамы

Дарить ребенку праздник




Советы детского доктора
Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы
Зачатие
Беременность
Грудное вскармливание
Ребенок
Секс
Эрозия
Прививки


В мире абсурда

Календарь беременности



Испытательный срок
Анализы:


- при подборе контрацепции

- при эрозии

- при выделениях, подозрении на инфекцию

- при зуде

- при подготовке к беременности

- определение овуляции

- при задержке

- при беременности

- при невынашивании

- при нерегулярном цикле (дисфункции яичников)

- при бесплодии

- при иммунологических проблемах репродукции

- при проблемах с молочными железами

- при проблемах с щитовидной железой

- при проблемах с весом

- при проблемах с кожей

- при проблемах с волосами

- при кистах яичника

- при эндометриозе

- при менопаузе

- при гепатитах

Кто назначает

Условия и Подготовка
Кровь
общий клинический анализ крови
гемостазиограмма (коагулограмма, свертываемость крови)
исследование сахара (глюкозы) с нагрузкой (сахарная кривая, проба на толерантность к глюкозе, оральный глюкозотолерантный тест)
исследование крови на гормоны
биохимия
иммунология
ИФА на инфекции (антитела)
исследование на малярию
Моча
сбор суточной мочи
общий анализ мочи
анализ мочи по Нечипоренко
17-КС суточной мочи
бактериурия
посев мочи
проба Зимницкого
определение сахара (глюкозы в моче)
биохимия мочи
Спермограмма
Цервикальная жидкость
антиспермальные антитела (тест на совместимость)
посткоитальный тест
Шейка матки
кольпоскопия
цитологическое исследование
биопсия (гистология)
Гинекологические инфекции
мазок (бактериоскопия)
посев (бактериологическое исследование
ПЦР (ДНК-диагностика)
Анализ кала на дисбактериоз
Посев грудного молока на стерильность
УЗИ
брюшной полости
сосудов брюшной полости
в акушерстве
3D (трехмерное)
в гинекологии
ЭхоГСГ
мониторинг овуляции
щитовидной железы
молочной железы
допплер (допплерометрия)
КТГ (кардиотокография)
Рентген
ГСГ (гистеросальпингография, рентген маточных труб
маммография
рентгенография позвоночника
экскреторная урография
обзорная рентгенография мочевых путей
рентгенография желудка и кишечника
Компьютерная томография
головного мозга
органов малого таза
Радиоизотопные методы
сцинтиграфия щитовидной железы
Эндоскопия
лапароскопия
эзофагоскопия
гастроскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

Специалисты

Как читать результаты




Результаты анализов:


- биохимия

- липидный спектр

- группа крови, резус-фактор

- общий клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- гормоны

- онкомаркеры

- иммунология

- гепатиты

- инфекции




Инопланетянка
Диагнозы:


Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей
острый цистит
цистит беременных
бессимптомная бактериурия беременных
дефлорационный цистит ("цистит новобрачных")
цистит, связанный с половой жизнью
цисталгия
гиперактивный (нейрогенный) мочевой пузырь
пиелонефрит
недержание мочи
мочеполовые расстройства в менопаузе
эндометриоз мочевого пузыря

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана




Атопический дерматит у грудничков
Инфекции:


кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес
Типы вирусов
Проблема генитального герпеса в гинекологии
- эпидемиология
- патогенез
- ВПГ и рак шейки матки
- клиника
- диагностика
- лечение
- профилактика заражения
- схемы лечения
ВПГ и беременность
- пути передачи инфекции
- мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению
- терапия новорожденных

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С

туберкулез

актиномикоз

птичий грипп
птичий грипп, грипп, грипп А, H5N1

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки

Другие инфекции
Лекарство от амнезии




Лекарства:


Аннотации
Витамины

Железосодержащие и антианемические препараты

Спазмолитики и снижающие тонус матки

Влияющие на свертываемость крови

Мини-пили (чистые гестагены)

Монофазные КОК (комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы)

Трехфазные оральные контрацептивы

Препараты прогестерона

Эубиотики, препараты для восстановления флоры

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия




Женский роман Ожидание
Популярные статьи:


Вы - Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Отдых с детьми на море

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии

Принципы диагностики рака у женщин






реклама
18+ Сайт для совершеннолетних. Синьорита.ру - сайт для женщин. 400 тысяч читателей ежемесячно.
Начало/ врачам/ Научные статьи/ Невынашивание беременности

Невынашивание беременности

версия для печати

Современное состояние проблемы привычного невынашивания беременности

Kutteh WH

Curr Opin Obstet Gynecol 1999; 11 (5): 435-9

Данный обзор освещает результаты предыдущих исследований, посвященных изучению причин и терапии привычного невынашивания беременности. В целом причины привычного невынашивания делятся на генетические, эндокринные, анатомические, иммунные, микробиологические и факторы внешней среды. Большинство недавних работ посвящено изучению потенциальных ауто- и аллоиммунных причин. Авторы отмечают взаимосвязь между аутоиммунными факторами (антитела к щитовидной железе и фосфолипидам) и аллоиммунных факторов (естественные киллерные клетки, цитотоксические Т-лимфоциты, эмбриотоксические факторы) и привычным невынашиванием беременности. Все большее количество клинических исследований подчеркивает положительное влияние внутривенного введения иммуноглобулина в лечении иммунологических проблем. Некоторые отмечают значение гиперкоагуляции как причины невынашивания. Новые исследования показывают взаимосвязь привычного невынашивания с эндокринными нарушениями (гипепролактинемия и гиперандрогения), а также с социальными и внешними факторами (стресс, злоупотребление кофе, табакокурение, ВИЧ, искусственные аборты в анамнезе).

Привычное невынашивание беременности

Имплантация и развитие человеческого эмбриона требует соответствующего места и достаточного кровообращения. Оба этих условия соблюдаются в полости матки. В небеременном состоянии полость матки ? это пространство объемом 5-10 мл между передней и задней мышечными стенками матки. Под давлением (например, при оперативной гистероскопии) стенки матки можно растянуть, увеличив полость до 10-30 мл. Во время беременности стенки матки быстро адаптирутся к увеличению объему полости матки за счет роста плода. Способность стенок матки приспосабливаться к растяжению зависит от состава мышечных волокон и адекватности кровоснабжения. Нарушение одного из этих факторов может быть причиной невынашивания беременности.

Около 15% женщин с привычным невынашиванием беременности имели аномалии анатомического строения матки как основную причину. Эти аномалии можно разделить на 4 категории:

- нарушения нормального процесса слияния зачатков матки (аномалии мюллерова протока)

- нарушения развития матки и шейки под действием приема матерью диэтилстильбэстрола

- нарушения размеров или кровоснабжения матки за счет мимомы, полипов эндометрия или соединительной ткани (синдром Ашермана)

- нарушения функции шейки матки.

Пороки развития матки (аномалии мюллерова протока)

Частота встречаемости врожденных пороков слияния зачатков матки не известна точно, поскольку эти дефекты можно обнаружить только с помощью рентгеновского исследования. Литературные данные (1/200 ? 1/600 женщин) отличаются от популяционных, поскольку обследуются женщины, имеющие показания для рентгеновского исследования. Около 25% женщин с нарушением слияния зачатков матки имеют проблемы с репродуктивной функцией, в том числе ? и привычное невынашивание.

Аномалии мюллерова протока:

1. Внутриматочная перегородка. Остаток ткани с плохим кровоснабжением в полости матки. Образуется перегородка, отходящая от дна матки. Имплантация эмбриона в этой перегородке или в матке с перегородкой делает весьма вероятным прерывание беременности, преждевременные роды и неправильное положение плода (ягодичное предлежание). Гистероскопическое исправление этого дефекта призводится легко и весьма эффективно. Частота невынашивания у таких пациенток уменьшалась с 80-90% до 10-15% после операции.

2. Однорогая матка. Нарушение развития одного из мюллеровых протоков, вероятнее всего, как следствие нарушения миграции протока к своему нормальному местоположению к моменту слияния (что привело к его исчезновению). В результате имеется только одна маточная труба. Размер полости однорогой матки очень важен для определения вероятности вынашивания. Обычно однорогая матка приводит к самому высокому риску невынашивания по сравнению с другими аномалиями слияния зачатков матки. К сожалению, эффективного лечения этого порока не существует. Однорогая матка часто сочетается с другими аномалиями развития (агенезия почки на стороне отсутствующего мюллерова протока) и осложненным акушерским анамнезом (неправильное положение и предлежание, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, ИЦН).

3. Двурогая матка. Нарушение слияния мюлеровых протоков приводит к образованию одной шейки и двух полостей матки. Исход беременности может быть благоприятным, так что лечение не требуется, пока не возникнут проблемы с вынашиванием. Отмечается повышенный риск невынашивания, преждевременных родов и неправильного предлежания (ягодичного). Пациенткам с привычным невынашиванием, двурогой маткой и устраненными другими возможными причинами невнашивания, показано восстановление полости матки оперативно. Период реабилитации после лапаротомии длительный (несколько недель). Результат оперативного лечения достаточно успешный, риск невынашивания падает с 90-95% до 25-30% после операции.

4. Удвоение матки. Полное нарушение слияния мюллеровых протоков с удвоением матки и шейки (обе имеют размеры меньше нормальных). Обычно сочетается с наличием перегородки во влагалище. иногда наблюдается обструкция одного из протоков, что приводит к образованию гематометры и болевого синдрома. Также наблюдается повышенная частота преждевременных родов и неправильного положения плода.

5. Редкие аномалии. Изолированная агенезия эндометрия, шейки матки, сообщающийся или не сообщающийся с основной полостью маточный рог.

Влияние диэтилстильбэстрола (ДЭС)

Применение матерью во время беременноси ДЭС использовалось для лечения невынашивания. ДЭС ? это первый эстроген, созданный для орального применения, и достаточно широко применялся в период с 1940 по 1971 гг. В 1971 г. была замечена взаимосвязь между приемом матерями во время беременности ДЭС и развитием у дочерей редкой формы рака влагалища ? светклоклеточной аденокарциномы. С этого момента прием этого препараты был запрещен. Однако самые молодые из женщин, подвергшихся внутриутробному действию ДЭС, родились в 1971-1972 гг, поэтому проблема до сих пор актуальна. Аномалии, связанные с приемом ДЭС, включают в себя:

1. Структурные аномалии верхней части влагалища, поперечная складка, "капюшон" вокруг шейки матки.

2. Структурные аномалии шейки матки ("воротничок", "петушиный гребень").

3. Аномальные размеры и форма полости эндометрия (как правило. маленькие размеры, Т-образная полость ? из-за неполного рассасывания латеральных стенок полости), суженные устья маточных труб, неровный контур полости ? картина "песочных часов" на ГСГ.

Риск спонтанных абортов у женщин, подвергшихся внутриутробному воздействию ДЭС, значительно выше, чем в популяции, особенно при наличии описанных выше аномалий.

В доступной литературе не встречается описание методов лечения, эффективных для устранения последствий воздействия ДЭС в отношении вынашивания беременности. Предлагается гистероскопическое иссечение латеральных стенок матки для увеличения объема ее полости. Эта операция довольно опасна, поскольку есть риск задеть близко расположенные маточные сосуды.

Аномалии кровоснабжения матки

Оно может быть нарушено за счет наличия миомы матки, полипов эндометрия или синдрома Ашермана.

Миома матки ? это опухоль из гладкомышечных клеток, расположенная в стенке матки. Считается результатом мутации, произошедшей в клетках миометрия, которая привела к потере контроля клетки над собственным делением и ростом. Каждый миоматозный узел развивается из единственной клетки, и все клетки в нем одинаковы, с одной и той же мутацией ДНК. В разных миоматозных узлах мутации ДНК разные, поэтому они могут расти с разной скоростью. Миома ? не злокачественная опухоль. Существует редко встречающаяся злокачественная опухоль лейомиосаркома, но неизвестно еще, развивается ли она из лейомиомы или самостоятельно. Миома матки ? часто встречающаяся патология. Около 75% образцов матки, удаленных при лапаротомической гистерэктомии, содержат миоматозные узлы (многие из них очень мелкие), и 15-20% гистерэктомий в США производятся по показаниям, свзяанным с миомой.

Влияние миоматозных узлов на репродуктивную функцию еще не полностью изучено. Если узел субмукозный, растет в полость матки, он может заблокировать устье маточной трубы, создав механическое препятствие для имплантации. Если узел занимает всю толщу стенки матки, он может нарушить кровоснабжение в области имплантации и вокруг нее. Если субсерозный узел растет в сторону малого таза, в нем может нарушиться кровообращение, что приведет к дегенерации и инфицированности. Дегенерация и инфицирование миоматозных узлов проявляется болями и сокращением матки, что может привести к осложнениям беременности (болевой синдром, преждевременные роды).

В большинстве случаев миома матки не мешает протеканию беременности и не требует удаления, если не возникнут проблмы с вынашиванием, другие причины которых будут исключены. Исключение ? обнаружение большого дефекта наполенияна ГСГ ? это требует удаления узла. Другое иключение ? механическая блокада узлом устья маточной рубы или деформация полости матки.

Полипы эндометрия ? локальное разрастанние эндометрия, точная причина которого неизвестна. Рост эндометрия подчинен влиянию эстрогенов, его архитектоника ? прогестерону. При избыточном ответе на действие эстрогенов или при длительной гиперэстрогении (например, при ановуляции) или при повышенной биодоступности циркулирующих эстрогенов (нарушение их распада или повышение количества рецепоров) может развиться гиперплазия эндометрия. Если участок гиперплазии развивается локально и имеет свой источник кровоснабжения, образуется полип эндометрия.

Налиие полипов в полости матки может нарушать процесс имплантации. Механизм действия аналогичен таковому ВМС.

Полипы эндометрия не всегда доброкачественны. При наличии любого разрастания эндометриальной ткани всегда нужно думать о возможности злокачественной опухоли. Синдром Ашермана - это облитерация полости матки соединительной тканью, развившейся после повреждения эндометрия. Когда эндометрий поврежден на все его толщину (включая базальный слой), и при этом имеется сниженный уровень эстрогенов, соединительная ткань может заполнить всю полость матки. Клинические ситуации, провоцирующие развитие синдрома Ашермана:

1. Чрезмерная дилатация и кюретаж (особенно по поводу послеродового кровотечения, септического аборта, неразвивающейся беременности).

2. Внутриматочная хирургия по поводу удаления миоматозных узлов, аномалий развития матки (перегородка, двурогая матка, большие полипы), кесарево сечение.

3. Инфекция на фоне использования ВМС

4. Некоторые редкие инфекции внутриматочной локализации (туберкулез, шистосомоз).

5. Внутриматочное радиолечение по поводу рака гениталий.

Синдром Ашермана на ГСГ проявляется в виде дефектов наполнения, вызванных синехиями. Тонкие спайки могут состоять из фиброволокнистой ткани с незначительным кровоснабжением. Чем толще спайки, тем больше вероятность наличия в них кровеносных сосудов, а иногда и мышечных волокон. Такие синехии труднее удалить, и они представляют серьезные проблемы для зачатия и вынашивания.

Удаление внутриматочных синехий легче и безопаснее всего производится с помощью гистероскопии. В более сложных случаях эту процедуру производят повторно. После каждой процедуры назначается терапия высокими дозами эстрогенов (например, премарин 1,25 или 2,5 мг в день в течение 30-60 дней + Провера для вызывания менстуальноподобной реакции) для стимуляции роста эндометрия на месте удаленных синехий. Иногда в полость матки помещают стент для того,чтобы стенки матки не соприкасались во время восстановительного периода. При умеренно выраженных синехиях можно ожидать положительный эффект с благополучным развитием беременности в 60-80%. При этом повышен риск преждевременных родов, патологии плаценты (placentа accreta ? инвазия плацентарной ткани в миометрий) и послеродового кровотечения.

Нарушения функции шейки матки.

Шейка матки ? важный орган, необходимый для нормального развития беременности. Вне беременности шейка состоит их плотной коллагеновой соединительной ткани с небольшим количеством гладкой мускулауры, придающей ей упругую консистенцию. При беременности повышенное содержание жидкости в тканях и усиление васкуляризации приводит к размягчению и цианотичности шейки матки. В течение беременности шейка матки и нижний маточный сегмент составляют функционально интктный внутренний зев.

Расширение внутреннего зева во время беременности - грозный признак. В начале беременности расширение внутреннего зева и кровотечние означает неминуемй аборт; в конце ? расширение внутреннего зева + схваткообразные боли ? это признак начинающихся родов (которые считаются преждевременными, если начинаются ранее 37 недель гестации).

Безболезненное расширение шейки, обычно происходящее с середины второго триместра (около 20 недель беременности) до начала третьего триместра (27-30 недель), - это признак ее несостоятельности Оболочки плода (хорионическая и амниотическая) могут выпячиваться и заполнять свод влагалища, создавая впечатление полностью раскрытой шейки матки. Причины истмико-цервикальной недостаточности могут быть врожденными и приобретенными и включают в себя:

1. Врожденные нарушения строения шейки, с относительным дефицитом соединительнотканных волокон и относительным увеличением доли гладкомышечной ткани.

2. Врожденная гипоплазия шейки, например, при внутриутробном воздействии ДЭС.

3. Травма шейки механическими дилататорами или кюреткой, при конизации или расшренной биопсии, повреждение шейки в родах.

Безболезненные поздние выкидыши в анамнезе указывают на необходимость поиска истмико-цервикальной недостаточности. Дополнительно используются следующие диагностичексие тесты:

1. Прохождение 8 мм дилататора через внутреннний зев (вне беременности) ? проводится в стационаре.

2. ГСГ

3. УЗИ, особенно во время беременности ? укорочение и дилатация шейки и пролабирование плодовых оболочек.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности ? хирургическое. Наложение швов. Эффективно в 80-90% случаев.

Гормональные причины привычного невынашивания

Самая частая ? недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Заключается в недостаточном влиянии прогестерона на эндометрий. Доля в этиологии привычного невынашивания ? 5-40% по данным разных авторов.

Для нормальной имплантации необходимо совпадение "окна овуляции" с "окном рецептивности эндометрия". Если эти процессы не совмещаются во времени, это является причиной либо бесплодия, либо невынашивания беременности. Регулируется "окно рецептивности" гормонами (прогестероном). Сейчас объектом изучения являются молекулы адгезии ("молекулярный клей", с помощью которого зигота прикрепляется к эндометрию) и гормональная регуляция их продукции. Создается впечатление, что прогестерон играет ключевую роль в процессе имплантации и развитии нормальной беременности. Недостаточный уровень прогестерона может привести к бесплодию или привычному невынашиванию беременности. Клинически снижение уровня прогестерона выражается в укорочении лютеиновой фазы (менее 11 дней) и подтверждается гистологически. Желтое тело, образующееся в яичнике после овуляции, продуцирует прогестерон. Первоначальный стимул для продукции прогестерона ? пик ЛГ на 11-14 день цикла. При снижении уровня ЛГ достаточный для сохранения беременности уровень прогестерона поддерживается плацентарным ХГ (имеющим функциональное сходство с ЛГ гипофиза) до 7-10 недели гестации. После 8-10 недели весь необходимый прогестерон синтезируется плацентой.

Возможные причины НЛФ:

1. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом. Это может быть результатом овуляции небольшого фолликула (соответственно, - образования небольшого желтого тела с меньшим количеством клеток гранулезы). Также причиной моджет быть невысокий пик ЛГ. В этом случае прерывание беременности происходит в самом ее начале беременности. Устранить эту причину можно путем заместительной терапии прогестероном или стимуляции качественной овуляции (например, кломифенцитратом).

2. Неадекватная продукция прогестерона желтым телом после снижения пика ЛГ, под действием плацентарного ХГ. Концентрация ХГ повышается до 10 недели для адекватной поддержки функции желтого тела. Недостаточная продукция ХГ может быть вызвана недоразвитием плаценты, что, в свою очередь, вызвано либо недостаточным кровоснабжением матки, либо неполноценностью эмбриона). В этом случае прерывание беременности проиходит в 4-10 недель. Недостаток прогестерона в это время можно восполнить прямым введением его извне. Если причина в неполноценности эмбриона, заместительная терапия прогестероном будет неэффективна.

3. Неадекватная продукция прогестерона плацентой. Это может быть вызвано небольшими размерами плаценты или нарушением биосинтеза прогестерона в плаценте. Невынашивание происходит после 10 недель беременности. Недостаток прогестерона восполняется введением его извне.

Специалисты, изучающие вопросы бесплодного брака, приводят наблюдения о благополучном исходе беременности у женщин с низким уровнем прогестерона. Эти наблюдения вызывают сомнения в абсолютной необходимости прогестерона и позволяют предположить наличие других негормональных регуляторов "окна маточной рецептивности".

1. У женщин с врожденной абеталипопротеинемией клетки не способны захватывать и использовать холестерин. Поскольку холестерин необходим для синтеза прогестерона, у этих женщин снижен уровень циркулирующего прогестерона. Иеются наблюдения о нормальном вынашивании беременности этими женщинами.

2. Плоды с редким нарушением обмена ? отсутствием одного из ферментов, необходимых для синтеза прогестерона (3-бета-гидроксистероид дегидрогеназа), рождаются в срок, несмотря на свою неспособность (а, следовательно, и неспособность плаценты) продуцировать достаточный уровень прогестерона. Причем сниженный уровень прогестерона наблюдается в течение всей беременности (по крайней мере, с момента взятия плацентой на себя полной продукции прогестерона)

3. Пациентка ЭКО с диагнозом бесплодие неясного генеза прекратила прием прогестерона, когда заметила кровотечение на 4-5 неделе беременности (предположив, что она не беременна). Анализ крови показал концентрацию прогестерона ниже 2 нг/мл на 5-6 неделях; она не возобновила прием гормона, и родила в срок здорового ребенка. Общепринято, что концентрация прогестерона менее 7 нг/мл во время его стимуляции ХГ плаценты (4-10 недель) ? критическая величина, несовместимая с вынашиванием.

4. Мыши с точечной мутацией гена, кодирующего синтез прогестероновых рецепторов, неспособны к овуляции. Дальнейшие эксперименты на этих мышах позволят выяснить роль прогестерона в процессах репродукции, включая имплантацию.

Биопсия эндометрия ? "золотой стандарт" для определения недостаточности лютеиновой фазы. Этот анализ выявляет только дефеткы, вызванные недостаточной продукцией прогестерона желтым телом до наступления беременности. Ценность этого метода небесспорна. История использования метода:

1. Введение гистологических критериев определения дня цикла со статистической ошибкой 1,8 дня.

2. Исследование более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе одним патоморфологом дважды ? результаты (диагностика дня цикла) совпали только в 24%; в 10% образцов расхождение составило более 2 дней (что критично для постановки диагноза НЛФ).

3. Более 60 образцов эндометрия в лютеиновой фазе исследовано 5 патоморфологами, - около трети заключений не совпадали более чем на 2 дня.

4. Время взятия биопсии (вторая фаза) рассчитывается, исходя из времени овуляции, которое может определяться разными способами. При исследовании более 25 образцов эндометрия, взятых якобы во вторую фазу цикла, ошибки (несовпадение гистологической фазы с предполагаемой) составили 4% при определениеи овуляции по УЗИ, 15% - при определении с помощью специальных тестов на овуляцию; 23% - при использовании теста базальной температуры; 30% при расчете от предстоящей менструации.

При диагностике НЛФ назначаются препараты прогестерона, ХГ (инъекции каждые несколько дней после овуляции для поддержания продукции прогестерона яичником) или проводится стимуляция овуляции для создания полноценного фолликула с большим количеством клеток гранулезы, которая будет продуцировать нормальное количество прогестерона). Дополнительное введение прогестерона проводят до 10 недель беременности, когда функцию его синтеза берет на себя плацента.

Слухи о тератогенности прогестрона несостоятельны. В 1977г была предположена связь между развитием пороков сердца у плода и приемом в первом триместре матерью гормонов В 1984 г была произведена переоценка данных и доказано отсутствие взимосвязи между этими событиями. В обзоре 1985 г было обследовано более 2700 детей, родившихся от женщин, принимавших прогестерон для профилактики невынашивания, и частота развития у них пороков сердца не отличалась от популяционной.

Хромосомные причины привычного невынашивания

Как минимум 50% диагностированных беременностей, самопроизвольно прерывающихся в первом триместре, сочетаются с хромосомными мутациями. При более позднем прерывании беременности встречаемость хромосомных мутаций тоже повышена (более 30% во втором триместре и около 5% в третьем).

Самый частый вид мутаций ? трисомия по аутосомам (около 50% всех мутаций), в развитии которых имеет значение возраст матери. Моносомия Х ? самый частый вид мутаций, обнаруживаемых при спонтанных абортах (25% ), вызванный потерей отцовской У-хромосомы.

Общая частота встречамости хромосомных мутаций при привычном невынашивании невысока и составляет около 5%. Описаны следующие мутации, встречающиеся при данном диагнозе:

1. Транслокации.

2. Инверсии.

3. Анеуплоидии (чаще всего трисомии)

Привычное невынашивание. Иммунологические причины.

Две основные группы причин:

1. Аутоиммунные, при которых иммунная система женщины атакует ее собственные ткани.

2. Аллоиммунные, при которых иммунная система атакует ткани, распознаваемые как чужеродные.

Иммунная система существует для защиты организма от инфекционных агентов и их токсинов. Она распознает, инактивирует и удаляет "чужаков". Два основных механизма:

1. Неспецифический иммунитет. Неспецифический ответ клеток на чужеродные молекулы (фагоцитоз и лизис макрофагами, секреция лизоцима слезной железой, разрушение клеток естесвенными киллерами).

2. Специфический иммунитет, при котором реакция на чужеродные агенты (антигены) усиливается при повторных встречах с ними. Эти реакции осуществляются лимфоцитами, продуцирующими высокоспецифические антитела, связывающие антигены.

Важной чертой иммунной ситемы является ее способность отличать антигенный материал от своего собственноо. Если эта способность нарушается, система начинает вырабатывать иммунный ответ против собственных клеток ? аутоиммунные состояния.

Аутоиммунные состояния могут играть роль в 10% случаев привычного невынашивания. Фосфолипиды- основные компоненты клеточных мембран, в том числе клеток плаценты. Антифосфолипидный синдром ? аутоимммунная дисфункция, связанная с невынашиванием беременности.

АФС может вызвать невынашивание в любом триместре, тромбоз сосудов плаценты, недоразвитие плаценты. Недостаточное кровоснабжение плода за счет тромбозов сосудов плаценты может быть причиной потери беременности.

Изучение механизмов невынашивания позволяет подобрать специфическое лечение. Тромбоз может быть вызван недостаточной продукцией простациклина эндометрием, поскольку простациклин является вазодилататором и антиагрегантом. Тромбоз также может быть вызван недостаточностью активной фармы эндогенного антикоагулянта ? протеина С, в норме активируемого фосфолипидами.

Антитела к фосфолипидам ? это разнообразная группа иммуноглобулинов, взаимодействующих со многими фосфыолипидами клеточной мембраны. Самый известный фосфолипид ? кардиолипин. Антифосфолипидные антитела можно диагностировать напрямую, а можно ? по показателям гемостаза, зависимым от фосфолипидов (каолиновое время, время свертывания плазмы, АЧТВ). Эти тесты основаны на активации протромбин-активаторного комплекса, запускающего тромбообразование. Антифосфолипидные антитела блокируют эту активацию, удлинняя время тромбообразования in vitro.

Способы исключения других причин неправильных результатов анализа коагулограммы:

1. Разведение исследуемой плазмы контрольной плазмой, содержащей нормальные уровни необходимых факторов свертывания, и повтор анализа для проверки, будут ли результаты нормальными.

2. Блокирование антикоагулянтного эффекта антител путем добавления большого количества фосфолипидов.

Существуют доступные чувствительные методы определения антител к кардиолипину. Классический метод ? ELISA, модифицирцуемый с каждым годом. Отрицательные или слабоположительные результаты анализа клинически недостоверны и не требуют лечения. Существуют разные единицы измерения уровня антител ? GPL, MPL (единицы измерения IgG и IgM, соответсвтенно) и международные единицы. Результаты , выраженные в разных единицах, могут не совпадать между собой.

Существуют коммерческие тесты для определения антител к таким фосфолипидам, как фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилхолин, фосфатидилглицерол. Ценность имеет не определение антител к каждому из этих веществ, а общий положиельный результат на наличие атител к этой панели антигенов, поскольку лечение не зависит от кокретного вида антител. Итак, рутинные тесты для скрининга женщин с привычным нвынашиванием беременности на предмет наличия АФС:

1. Один из коагуляционных тестов (АЧТВ) для выявления активации протомбин-активаторного комплекса.

2. Определение анттел к кардиолипину (положителен у 2-3% людей в популяции, у 7-45% женщин с привычным нвынашиванием).

3. Определение волчаночного антикоагулянта (положителен в 1-2% в популяции и у 10% женщин с привычным невынашиванием).

Классическая триада проявлений АФС: привычное невынашивание, тромбозы и аутоиммунная тромбоцитопения.

Без лечения АФС шансы вынашивания крайне низки. наихудшие резултаты можно прогнозировать при наличии гибели плода в анамнезе и высоком уроне антиел к кардиолипину.

Лечение АФС:

1. Низкие дозы аспирина (80 мг в день) с самого начала беременности. В таких дозах аспирин повышает отношение уровня простациклина к тромбоксану.

2. Преднизолон (30-60 мг в день) для подавления иммунного ответа. Этот кортикостероид имееет большое количество серьезных побочных эффектов. При приеме во время беерменности преднизолон може вызвать предевременые роды, гипертензию беременных. Доза подбирается индивидуально и корректируется. 3. Гепарин (15000 ЕД в день в первом триместре, 20000 ЕД в сутки во втором триместре). Обычно для моиторинга дозы гепарина используют тест АЧТВ, но при АФС этот показатель изменен, и им нельзя пользоваться. Гепарин восполняет недостаточную антикоагулянтную активность плазмы, вызванную недостатком активного протеина С.

4. Введение иммуноглобулина. Механизм действия неизвестен, дозы не стандартизованы, лечение дорогое. Однако получаемый эффект достоверен.

Аллоиммунные нарушения как причина привычного нвынашивания. Аллоантигенам являются любые антигены другого индивида. Плацента и эмбрион наполовину состоят из отцовского, чужого генеического материала. Механизм, благодаря которому беременность сохраняется, неизвестен. Сущствуют три заслуживающие внимания теории, объясняющие механизмы нарушения этой иммунотолерантности:

1. Высокая совместимость родителей по HLA-антигенам. При этом плацента не может вызывать образования достаточного количества блокирующих антител, защищающих эмбрион.

2. Снижение уровня блокирующих антител по каким-либо причинам.

3. Снижение уровня Т-супрессоров в матке, контролирующих деятельность естественных киллеров и защищающих плаценту.

Диагноз аллоиммунной природы привычного невынашивания ставится методом исключения. Некторые врачи отказываются лечить привычное невынашивание, вызванное аллоиммунными механизмами, поскольку не существует прямых методов исследования, доказывающих причину, лечение дорогое и его эффективность не доказана достоврено. Необходимо помнить, что вероятность вынашивания последующей беременности даже после трех случаев прерывания составляет 60-70% без лечения.

Два основных метода лечения:

1. Иммуноцитотерапия лимфоцитами мужа (или донора).

2 . Внутривенное введение иммуноглобулина.

Более редкие причины невынашивания:

1. Тяжелые соматические заболевания матери (например, сахарный диабет; в качестве прогностического фактора используется уровень гликозилированного гемоглобина ? чем он выше, тем больше риск невынашивания).

2. Злоупотребление алкоголем, табакокурением наркотиками (повышение частоты хромосомных аномалий).

3. Облучение (более 10 рад) , хроническое отравление токсическими веществами (мышьяк, бензин, оксид этилена, формальдегид, свинец).

4. Прием медикаментов с тератогенным эффектом.

См. другие переводные статьи по теме "Иммунологическое невынашивание"

______

См. также другие статьи, обзоры, переводы научной периодики, книги, диссертации и полезные ссылки в разделе "Врачам"



Дата написания текста 03.04.2005
Дата создания страницы 03.04.2005
Дата последнего обновления 03.04.2005
Реалии любви
Поиск по сайту

 


Подписка на обновления сайта

 



Политика сайта

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы

Шопики





- общения с врачами
лечение несуществующих болезней
сдача анализов
страшные предсказания
направления на аборт
медицинская этика
права пациента
врачебные ошибки
курьезы

- диагнозов (детских и взрослых)
аутоиммунная гемолитическая анемия
злокачественная нейроэктодермальная опухоль новорожденных
уреаплазмоз
бесплодие
эндометриоз
двурогая матка
рубец на матке
гиперандрогения
синдром поликистозных яичников
обвитие пуповины
истинный узел пуповины

- планирования беременности
бесплодие
аборты
замершая беременность
выкидыш (невынашивание)
гибель плода
внематочная беременность
мужское бесплодие
направления на аборт

- беременности и родов
спасенные от аборта
угроза невынашивания
гестоз
отеки
преждевременная отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность (короткая шейка)
роды в роддоме
кесарево сечение
домашние роды
роды после кесарева
10 роддом

- мамского опыта
разговоры с малышом
грудное вскармливание
раннее развитие
отдых на море
слинг
прикорм
зубы
памперсы
пустышка
сон
витамины
прививки
организация детского места
режим
гуляние
одежда
горшок
отучение от груди
семейные байки

- клинические случаи (врачебный опыт)
острый лейкоз
гестоз, отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность




Комментарии к опросам

   - УЗИ при беременности
   - Эффективность контрацепции
   - Прививки
   - Грудное вскармливание
   - Базальная температура






Здоровый образ жизни

Прочесть книгу

Купить книгу
Про это:
Детская и подростковая сексуальность
Классика эротики , Взрослая сексуальность, эротика
Женщинам:
Психология женщины, Отношения полов (в т.ч. астрология, имя)
Семья , Проблемы (измена, развод), Секс
Внешность , Фитнес, Рукоделие , Кулинария , Этикет
Здоровье, контрацепция
Cписок рекомендованной литературы для мам
Будущим мамам:
Усыновление, ЭКО оргвопросы
Планирование (в т.ч. пола, имени), Ребенок
Беременность, Одежда для беременных , Гимнастика беременных, массаж
Питание беременных, Роды - домашние, в воде
Родителям:
Альбомы, астрология, имя, Воспитание, психология , Развитие
Больные дети, трудные, гиперактивность, подростки, развод, наркотики
Половое воспитание
Одежда , Питание , Здоровье
Ребенок до года:
Альбомы, Грудной ребенок, Раннее развитие
Здоровье, массаж, прививки, Питание, Одежда
Детям дошкольного возраста:
Развивающие игры, Песни , Поделки
Речь, логопедия, Чтение , Счет, Письмо, Знания
Литература для детей и подростков:
Девочкам, Мальчикам, Подросткам, Половая жизнь, Музыка

Позиция Русской Православной Церкви
О семье и ее роли в воспитании детей
О враче
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О методах вспомогательной репродукции, усыновлении и искусственной инсеминации спермой мужа
Об использовании половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитвы
Молитва девицы о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между мужем и женой
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даровании детей
При желании иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных женщин о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (после абортов)
При недостатке материнского молока
Молитвы отца или матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В болезнях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

Мудрость

Притчи

Лирика

Для души
Волна и Утес
Быть мамой
Американские дети про любовь
Надо маму завести
Ликбез для будущей мамы
Первый ангел
Машины сказки

Красота
ЦВЕТЫ:
Уход за цветами - как сохранить их подольше
Определение свежести
Энциклопедия цветов
Язык цветов
Правила для мужчин - как дарить цветы
Тексы поздравлений на все случаи жизни
Доставка цветов по Москве, Питеру, России, СНГ и другим странам
Выращивание цветов
ПОЛЯРНОЕ СИЯНИЕ
Женское белье - статьи

Колыбельные

Сонники, гороскопы, гадания

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Второй ребенок

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия

Как контролировать свои эмоции и не нервничать

Другие статьи по психологии




Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек

Другие статьи по педиатрии




SOS

законы, приказы, документы
Документы о Правах Человека
Всеобщая декларация прав человека
Конвенция о правах ребенка
Выдержки из семейного кодекса РФ
Права пациента
Мифы об авторском праве
Общие медицинские законы
Клятва Гиппократа
Международная клятва врачей
Международный кодекс медицинской этики
Кодекс врачебной этики РФ
Положение о медицинской этике в условиях бедствий
Охрана здоровья в РФ
Законодательство об охране здоровья граждан
Закон г.Москвы "О молодежи"
Льготы для детей-инвалидов
Права пациента
Законодательство по вопросам cемьи, беременности и родов и ухода за ребенком, вспомогательных методов репродукции (права беременных и тп)
Права беременной женщины
Семейный кодекс
Об актах гражданского состояния
Постановление о перечне социальных показаний для прерывания беременности
Выдержки из трудового кодекса
Московские льготы для многодетной семьи
Нормы для беременных по работе с компьютером
Закон Московской области о порядке обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих матерей и детей до 3 лет
Пособие по временной нетрудоспособности
Приказ о профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах - Права роженицы
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Ведение родов при узком тазе
Применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечение бесплодия
Приказ о беспрепятственном доступе маломобильных граждан к объектам инфраструктуры г. Москвы
Документы по вакцинации в РФ
Вакцинальные осложнения
Календарь прививок
Транспортировка и хранение вакцин
Перечень работ с риском инфекционных заболеваний
Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
О профилактике гриппа
Санитарная гигиена
О сан-эпид благополучии населения
Протокол ведения больных чесоткой

клиники
Клиники, медцентры Москвы
Экстренная помощь в Москве
Правовая информация по ОМС
Акушерско-гинекологические учреждения Москвы
Отзывы
ЦНИИКВИ
Московский центр токсоплазмоза
Клиники, медцентры Питера

донорство
Законодательство
Кто может стать донором
Противопоказания к сдаче крови
Рекомендации донорам
Льготы
Где можно сдать кровь в Москве
Поддерживающие акции
Другие варианты помощи в онкогематологических отделениях

беременность и роды
Лекции
Роддома
График мойки роддомов Москвы в 2007г
Роды
Курсы подготовки к родам

Беременность и вождение автомобиля
Автознаки для беременных
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Сайты для беременных (отзывы от роддомах, книги, галереи беременности)
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Имена
Литература

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатр

детский гинеколог

грудное вскармливание

увлажнители

молочные железы

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

фармацевт

диетолог

антибиотики

Косметология

гепатиты

общая хирургия
когда нужно срочно идти к хирургу
острый живот - чего делать нельзя
основные ошибки в экстренных ситуациях и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при потере сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, если ребенок подавился
вопросы, которые надо обсудить с хирургом, готовясь к операции
после операции - если что-то пошло не так

травматолог-ортопед, мануальный терапевт

стоматология

Микозы

контактные линзы

Cтрептококк группы Б

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

дети
Одежда и мебель для ребенка

права женщин (насилие)

Самоосмотр молочных желез

Особенности диагностики патологии молочных желез

благотворительность
Детская больница
Детский благотворительный фонд помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией
Детдома
Украинская Открытая Ассоциация Организаций, Групп и Лиц, работающих с детьми, страдающими онкозаболеваниями
Региональная общественная организация ДЕТИ И РОДИТЕЛИ ПРОТИВ РАКА
WWF - Всемирный фонд охраны дикой природы

Туризм





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Наша статистика

В начало