Острый цистит
Острый пиелонефрит
Гиперактивный мочевой пузырь
Инфекции мочевыводящих путей у беременных:
Бессимптомная бактериурия беременных
Острый цистит беременных
Острый пиелонефрит беременных
Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой бактериальной инфекцией у женщин, встречаясь в 14 раз чаще, чем у мужчин. Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частым осложнением беременности.
Риск для каждой отдельной женщины перенести в течение жизни хотя бы один эпизод инфекции составляет 20%.
Факторы риска:
короткая уретра.
наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки.
женщины не опорожняют свой мочевой пузырь столь полно, как мужчины.
поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте:
частота бессимптомной бактериурии значительно возрастает с началом половой жизни и далее растёт примерно на 1% каждое последующее десятилетие.
примерно 75% всех повторных эпизодов инфекции у женщин возникают в пределах 24 часов от полового акта.
Этиология
Большинство микроорганизмов, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей, относятся к нормальной флоре толстого кишечника: в случаях острой инфекции в 80-90% случаев возбудителем является E. coli.
Грам-отрицательные бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, которые чаще встречаются у пациентов, получающих антибиотики, проходящих инструментальное урологическое обследование, имеющих хронические рецидивирующие инфекции.
Грам-положительные бактерии: Staphylococcus saprophyticus, второй по частоте встречаемости возбудитель после E. coli, B streptococci, enterococci, Gardnerella vaginalis
Патогенез
Колонизация преддверия влагалища патогенной флорой, что во многом определяется состоянием микробной экосистемы влагалища: 20% случаев рецидива острого цистита вызывается тем же видом кишечной палочки, длительно присутствующим в кишечнике и влагалище, что и первичное заболевание.
Факторы, нарушающие экосистему влагалища.
применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.
применение антимикробных средств.
недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.
Кроме того:
женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.
у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не страдают.
Диагноз
Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным критерием инфекции мочевыводящих путей.
Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного диагноза.
Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100 или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии клинических признаков инфекции.
Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией (дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100 тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.
При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.
Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры в пробе мочи, взятой надлобковой пункцией.
Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2 часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно возрастает.
Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.
Клинические формы инфекции
Острый цистит
Причина
Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.
Диагноз
Основывается на клинической картине и наличии пиурии.
Культуральное исследование мочи не является обязательным.
Исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней, эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65 лет.
Дифференциальный диагноз
Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.
Для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице, лейкоцитурия и бактериурия.
Лечение
Проводится антибиотиками в течение 3 дней.
У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.
Необходимо помнить:
примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.
треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол), но менее 5% - к фторхинолонам.
для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен, чем курс лечения в течение 5 дней и более.
триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.
фосфомицин трометамол (монурал) эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.
Повторные эпизоды инфекции
Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.
Необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до 2-6 недель.
Женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод контрацепции.
Женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов (эстриол), культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.
При 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное 3-дневное лечение при наличии инфекции.
При 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Проводится осмотр устья уретры, диагностика гипермобильности, возможна операция. Если такой связи не выявлено, антибиотикопрофилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или через день.
Острый пиелонефрит
Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.
Диагноз
Микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует пиурия и грам-отрицательные бактерии.
У 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов, которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.
Культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех женщин.
В тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру, которое оказывается положительным в 15-20% случаев.
Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:
Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.
Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.
Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков (цефалоспоринов или фторхинолонов), продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа). Далее переходят на пероральный прием - 14 дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.
20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.
Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.
Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.
Осложнённые формы заболевания, устойчивые к антибиотикам, развиваются на фоне метаболических, функциональных (атония мочевого пузыря, стриктура уретры, релаксация тазового дна, катетеры, диабет, постменопауза, уролитиаз) или анатомических аномалий мочевыводящих путей.
Микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus mirabilis (13%), S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).
Начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов. Лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам. Культуральное исследование может изменить проводимое лечение. При выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины или карбапенемы.
Инфекция мочевыводящих путей при беременности
Изменения в мочевыводящих путях при беременности: вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:
Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.
Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.
Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.
Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.
Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.
Бессимптомная бактериурия
Выявляется у 6% (2-11%) беременных.
При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.
Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.
Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.
Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.
Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.
Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.
У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.
У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.
Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.
Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.
Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки.
Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.
Лечению подлежат все беременные с бактериурией.
Принципы лечения:
При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.
Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.
При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.
При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.
Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.
Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.
Цистит у беременных
Частота составляет примерно 1,3%.
Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.
Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.
Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.
Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.
Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.
Острый пиелонефрит
Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается ?немой? пиелонефрит.
Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием. Бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.
Правая почка поражается в 75%, левая ? в 10-15%, обе почки ? в 10-15% случаев.
Клиника
Лихорадка с ознобом - 100%.
Боль в пояснице - 85%.
Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.
Тошнота и рвота (25%).
Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.
Возможно:
гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.
гемолитическая анемия вследствие действия эндотоксина.
признаки ДВС: тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.
временное снижение клиренса креатинина: 20% случаев.
дыхательная недостаточность у 1-2% беременных с тяжёлым пиелонефритом: ?шоковое? лёгкое.
Ведение пациентов
Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.
Общий анализ крови.
Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.
При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.
Культуральное исследование мочи и крови.
Трансфузионная терапия
Внутривенное введение антибактериальных препаратов
выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.
введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.
Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.
На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.
По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.
Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.
Источник: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/metod17.shtml?5#berem
Дата написания текста 21.05.2005
Дата создания страницы 21.05.2005
Дата последнего обновления 19.05.2007
|
|
|
