подросткам
планирующим
Cписок рекомендованной литературы
Фотоальбом младенцев
истории мам
история аборта и невынашивания (счастливая)
история раннего невынашивания (незаконченная)
"Вы - женщина"
Как не зацикливаться
Беременный клуб - архив встречи для планирующих
"Подготовка к беременности"
В мире абсурда - распространенные нонсенсы планирования
Анализы
"На приеме у гинеколога"
"Определение овуляции"
См - Если разбился ртутный градусник
Комментарии опроса по БТ
Планирование пола ребенка
"Невынашивание беременности"
"Боль при половом акте"
Результаты анализов крови
"Планирование в цифрах - сколько стоит ребенок"
Увлажнители воздуха - ВиО
Позиция Русской Православной Церкви по вопросам репродукции
Медицинская новостная лента по вопросам зачатия, бесплодия, ЭКО
Психология
Мудрость
Притчи
Чтение для души
Чтение для будущих мам
"Вопросы и ответы"
"Справочник" - раздел Планирование

беременным
Cписок рекомендованной литературы
Беременный клуб
Фотоальбом младенцев и истории мам
УЗИ-галерея беременности
Календарь беременности
Родовые сертификаты - вопросы и ответы
Пособия беременным и родителям

Права беременной - (выбор врача, отказ от лечения, информированное согласие) и роженицы - основы законодательства

Как не зацикливаться
Обследование при беременности
Что и сколько пить беременной
Инфекции мочевыводящих путей у беременных
Заложенность носа при беременности
Боли в горле во время беременности
Увлажнители воздуха - ВиО
Эфирные масла от растяжек
Архив занятий Беременного клуба - Подготовка к родам
Курсы подготовки к родам

График мойки роддомов Москвы в 2007г

Группа крови, резус-фактор
Роды - популярная статья
Приданое новорожденного и мамы
Сумка в роддом
Подготовка промежности
Подготовка шейки к родам
Настрой на благополучные роды
Подготовка к домашним родам
Гимнастика для беременных
Дыхательные упражнения
Методика Ламаза
Родовые позиции
Мужчина и роды
Лекции по подготовке к родам
Роддома
Роды - фотографии и фильмы
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Шкала Апгар
Восстановление после родов
Питание беременной и кормящей
Сайты по беременности
УЗИ и беременность
Результаты опроса по УЗИ во время беременности
Ранние сроки беременности
Инфекции во время беременности
Беременность и вождение автомобиля
Прививки
Медицинская генетика
Дайджест по беременности и родам
Данные о влиянии компьютера, мобильного телефона и тп
"Роды без страха" - Г.Дик Рид
Мы ждем ребенка (Серзы)
Исповедь маленького негодника
Позы для занятия сексом во время беременности
Лекарства при беременности
"Молочница при беременности"
"Кесарево сечение"
Притчи
Информационное письмо МЗ РФ о ведении беременности и родов при узком тазе
Трудовой кодекс для беременных
Права пациента
Беременность и компьютер - законодательство
Лечение бронхита при беременности
Бронхиальная астма и беременность
Патология щитовидной железы
Железодефицитная анемия и беременность
Синдром Марфана и беременность
кормящим
мамам
Cписок рекомендованной литературы для мам
Отдых с детьми на море
Раздел Педиатрия
Детский гинеколог
Вульвовагинит у девочек
Молочница
Атопический дерматит
Функциональные запоры у детей
Рефлексы новорожденного
Гипотиреоз у новорожденных
Стабилизация состояния новорожденных после асфиксии
Желтухи новорожденных
Хирургическая патология новорожденных
Педиатр
Увлажнители воздуха - ВиО
Рефлексы новорожденного
Лечение коньюнктивита у детей
Гемофилия
Грудное вскармливание
Прививки
Инфекции
Дети - полезные ссылки
Cлинг
Жизнь без подгузника
Cовместный сон
Плавать раньше чем ходить
Массаж
Игры
Новости информеров о детском здоровье
Колыбельные
Фотоальбом
Книги для родителей online
Дневник мамы
Помощь детдомам и больным детям
Семейная и детская психология
Детская психология - развитие
Анатомия и физиология
Половое созревание девушек
Половое созревание юношей
Начало половой жизни
Cовременная контрацепция
Эрозия шейки матки
после 40..
врачам
мужчинам
остальным
 

Анализы Результаты анализов Лекарства Инфекции
Вопросы и ответы Справочник Правила виртуальных консультаций Статьи
Беременный клуб Конференция Словарь Диагнозы

Баннеры на этом сайте
БАННЕРЫ на этом сайте


   - галерея УЗИ
   - животики
   - младенцы
   - мамы
   - папы
   - истории
   - дневник мамы

Дарить ребенку праздник




Советы детского доктора
Вопросы и ответы

Справочник

Cловарь

Мифы
Зачатие
Беременность
Грудное вскармливание
Ребенок
Секс
Эрозия
Прививки


В мире абсурда

Календарь беременности



Испытательный срок
Анализы:


- при подборе контрацепции

- при эрозии

- при выделениях, подозрении на инфекцию

- при зуде

- при подготовке к беременности

- определение овуляции

- при задержке

- при беременности

- при невынашивании

- при нерегулярном цикле (дисфункции яичников)

- при бесплодии

- при иммунологических проблемах репродукции

- при проблемах с молочными железами

- при проблемах с щитовидной железой

- при проблемах с весом

- при проблемах с кожей

- при проблемах с волосами

- при кистах яичника

- при эндометриозе

- при менопаузе

- при гепатитах

Кто назначает

Условия и Подготовка
Кровь
общий клинический анализ крови
гемостазиограмма (коагулограмма, свертываемость крови)
исследование сахара (глюкозы) с нагрузкой (сахарная кривая, проба на толерантность к глюкозе, оральный глюкозотолерантный тест)
исследование крови на гормоны
биохимия
иммунология
ИФА на инфекции (антитела)
исследование на малярию
Моча
сбор суточной мочи
общий анализ мочи
анализ мочи по Нечипоренко
17-КС суточной мочи
бактериурия
посев мочи
проба Зимницкого
определение сахара (глюкозы в моче)
биохимия мочи
Спермограмма
Цервикальная жидкость
антиспермальные антитела (тест на совместимость)
посткоитальный тест
Шейка матки
кольпоскопия
цитологическое исследование
биопсия (гистология)
Гинекологические инфекции
мазок (бактериоскопия)
посев (бактериологическое исследование
ПЦР (ДНК-диагностика)
Анализ кала на дисбактериоз
Посев грудного молока на стерильность
УЗИ
брюшной полости
сосудов брюшной полости
в акушерстве
3D (трехмерное)
в гинекологии
ЭхоГСГ
мониторинг овуляции
щитовидной железы
молочной железы
допплер (допплерометрия)
КТГ (кардиотокография)
Рентген
ГСГ (гистеросальпингография, рентген маточных труб
маммография
рентгенография позвоночника
экскреторная урография
обзорная рентгенография мочевых путей
рентгенография желудка и кишечника
Компьютерная томография
головного мозга
органов малого таза
Радиоизотопные методы
сцинтиграфия щитовидной железы
Эндоскопия
лапароскопия
эзофагоскопия
гастроскопия
ректороманоскопия
колоноскопия

Специалисты

Как читать результаты




Результаты анализов:


- биохимия

- липидный спектр

- группа крови, резус-фактор

- общий клинический анализ крови

- гемостазиограмма

- гормоны

- онкомаркеры

- иммунология

- гепатиты

- инфекции




Инопланетянка
Диагнозы:


Патология щитовидной железы

Ринит, заложенность носа, насморк

Тонзиллит, фарингит, боли в горле

Бронхит

Бронхиальная астма

Инфекции мочевыводящих путей
острый цистит
цистит беременных
бессимптомная бактериурия беременных
дефлорационный цистит ("цистит новобрачных")
цистит, связанный с половой жизнью
цисталгия
гиперактивный (нейрогенный) мочевой пузырь
пиелонефрит
недержание мочи
мочеполовые расстройства в менопаузе
эндометриоз мочевого пузыря

Железодефицитная анемия

Гемофилия

Гиперактивный мочевой пузырь

Синдром Марфана




Атопический дерматит у грудничков
Инфекции:


кандидоз (молочница)

гарднереллез

хламидиоз

микоплазмы и уреаплазмы

стрептококк

герпес
Типы вирусов
Проблема генитального герпеса в гинекологии
- эпидемиология
- патогенез
- ВПГ и рак шейки матки
- клиника
- диагностика
- лечение
- профилактика заражения
- схемы лечения
ВПГ и беременность
- пути передачи инфекции
- мировые рекомендации по ведению беременности и родоразрешению
- терапия новорожденных

ЦМВ

краснуха

варицелла зостер (ветрянка)

корь

эпид. паротит (свинка)

коклюш

токсоплазмоз

болезнь кошачьих царапин

менингит

бешенство

листериоз

сибирская язва

cальмонеллез

энтеровирусы

грипп

папиллома

парвовирус

ВИЧ/СПИД

сифилис

гепатит А

гепатит В

гепатит С

туберкулез

актиномикоз

птичий грипп
птичий грипп, грипп, грипп А, H5N1

микозы (грибковые инфекции)

чесотка

педикулез

Диагностика

Прививки

Другие инфекции
Лекарство от амнезии




Лекарства:


Аннотации
Витамины

Железосодержащие и антианемические препараты

Спазмолитики и снижающие тонус матки

Влияющие на свертываемость крови

Мини-пили (чистые гестагены)

Монофазные КОК (комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы)

Трехфазные оральные контрацептивы

Препараты прогестерона

Эубиотики, препараты для восстановления флоры

Гормональная контрацепция

Антибиотики

Витамины

Фитопрепараты

При беременности

При кормлении

Взаимодействия




Женский роман Ожидание
Популярные статьи:


Вы - Женщина

Женская анатомия и физиология

Половое созревание девушек

Половое созревание юношей

Молочные железы

Начало половой жизни

Современная контрацепция

Аборт

Боль при половом акте

На приеме у гинеколога

Определение овуляции

Подготовка к беременности

Планирование беременности в цифрах (цена ребенка)

Планирование пола ребенка

Мужчина и беременность

Любовь и материнство

Что и сколько пить беременной

Беременность и артериальное давление

Кандидоз (молочница) и беременность

Роды

Кесарево сечение

Питание кормящей мамы

Отдых с детьми на море

Обследование в гинекологии

Расшифровка анализов крови

Эрозия шейки матки

Инфекции в гинекологии

Анализы на ЗППП

Лечение воспалительных заболеваний в гинекологии

Молочница (кольпит)

Уреаплазмоз и микоплазмоз

Вирус папилломы человека

Бактериальный вагиноз (гарднереллез)

Физиотерапия в акушерстве и гинекологии

Принципы диагностики рака у женщин






реклама
18+ Сайт для совершеннолетних. Синьорита.ру - сайт для женщин. 400 тысяч читателей ежемесячно.
Начало/ Полезная информация/ Cтрептококк группы Б

Cтрептококк группы Б

версия для печати

Стрептококковый тонзиллит

Дифференциальная диагностика стрептококкового тонзиллита и инфекционного мононуклеоза

Сепсис новорожденных - практические рекомендации

Ревматическая лихорадка

Рожа

Стрептококки группы Б до 1964 г. не рассматривались как патоген человека. В последующие 30 лет стрептококки группы Б были признаны основными бактериальными патогенами в перинатальных инфекциях, вытеснив кишечную палочку, как наиболее часто встречающийся микроорганизм, при бактериемии или менингите у новорожденных первых 2 месяцев жизни. В акушерстве с инфицированием стрептококками группы Б связывают инфекции мочевых путей, амниониты, послеродовые эндометриты, бактериемию в родах и после них, преждевременное излитие вод и преждевременные роды.

Эпидемиология. Стрептококки группы Б являются частью нормальной флоры влагалища и могут быть обнаружены у 5-35% всех беременных. Бессимптомная колонизация влагалища встречается примерно у 20% женщин (4,6 - 40%). Наиболее высок уровень колонизации у женщин моложе 20 лет, имеющих высокую половую активность, использующих ВМС- контрацепцию: наиболее часто- вход во влагалище и наименее часто - шейка матки. Сам факт беременности не влияет на уровень колонизации. Наиболее надежно стрептококки группы Б выявляются при использовании селективных питательных сред, лучшая - Тодда - Хевитта: бульон с кровью овец с добавлением налидиксовой кислоты и гентамицина. При использовании неселективной среды до 50% женщин, имеющих стрептококки группы Б, не будут идентифицированы.

Риск передачи новорожденному стрептококков группы Б при инфицировании матери составляет 42-72%, а при отсутствии инфицирования - только 8%. Примерно 2/3 инфицированных новорожденных от матерей с носительством стрептококка будут бессимптомными носителями инфекции. Несмотря на высокий уровень вертикальной передачи, реальная частота клинической стрептококковой инфекции у новорожденных первых 7 дней жизни составляет 1,3 - 3:1000, родившихся живыми, после 7 дней жизни - 1-1,7: 1000. На каждые 100 инфицированных новорожденных приходится только один случай клинически явной инфекции. Потенциальным источником инфекции является не только мать ребенка, около 16-47% персонала родильного отделения являются носителями стрептококковой инфекции. Возможна передача инфекции и от новорожденного к новорожденному. Нозокомиальный (больничный) риск инфицирования новорожденных стрептококками группы Б при отсутствии инфекции у матери составляет 13-43%.

Факторы, предрасполагающие к клиническим формам инфекции (стрептококковый сепсис новорожденных): низкая масса тела, недоношенность (рост заболеваемости в 7-10-15 раз), клинически явный хориоамнионит, внутриматочная инфекция, повышение температуры тела у роженицы, безводный промежуток более 12-18 часов (критический период -24 часа), анамнез инфекции у новорожденного при предыдущих родах. Интактные плодные оболочки, родоразрешение кесаревым сечением не исключают инфицирования новорожденных.

Около 2 / 3 антител к стрептококку группы Б (класс Ig G) поступает к плоду от матери после 30 недель беременности, причём до 34 недель этот переход существенно меньше, чем в более поздние сроки. Среди новорожденных со стрептококковым сепсисом раннее начало заболевания (первые 7 дней жизни) встречается в 80,7%, а позднее - в 19,3%. При обоих вариантах сепсиса смертность примерно одинакова: 5,7 - 6%.

Клинические проявления. Сепсис с ранним началом чаще возникает в первые 48 часов после рождения: у 60% - первые сутки (до 56% симптоматика проявляется при рождении), в основном у недоношенных и маловесных детей от матерей с факторами риска. Заболевание характеризуется бактериемией с клиническими проявлениями сепсиса: менингитом (30%) и пневмонией (40%). Возможна молниеносная форма заболевания с клиникой септического шока, респираторным дистрессом и летальным исходом через несколько часов.

Сепсис с поздним началом (1 неделя -12 недель) проявляется менингитом (85%), в 20-30% случаев ему предшествуют симптомы со стороны верхних дыхательных путей, возможны местные проявления инфекции: отит, синусит, конъюнктивит, артрит, поражения кожи.

Стрептококки группы Б являются частой причиной послеродовых инфекционных заболеваний у матери: послеродовый эндометрит. Типичным является резкое повышение температуры тела в первые 12 часов после родов с тахикардией, ознобом, болезненностью матки и области параметрия. Возможны проявления инфекции со стороны мочевыводящих путей.

Диагностика. "Золотым" стандартом в диагностике бессимптомной колонизации СГБ мочеполовых путей и желудочно-кишечного тракта беременных является культуральный метод с использованием селективных сред, где антибиотики подавляют рост нормальной флоры половых путей и грам-отрицательную кишечную флору.

Большинство инфицированных новорожденных (99%) не имеют симптомов заболевания, поэтому факт колонизации стрептококков группы Б следует устанавливать культуральным методом. Места для взятия проб: пупок, горло, наружный слуховой проход, прямая кишка. Возможно определение грам-положительных кокков в амниотической жидкости, аспирате желудка и трахеи. Высокой точностью диагностики обладает определение специфической ДНК: чувствительность, специфичность и прогностическая ценность: положительная и отрицательная)по отношению к культуральному методу составляют, соответственно, - 71, 90, 61, 94%.

Лечение. При известном возбудителе средством выбора является пенициллин. Но, так как лечение чаще проводится эмпирически, при наличии смешанной флоры рекомендуется применять антибиотики с более широким спектром действия: ампициллин, полусинтетические пенициллины (мезло-, пипера-, тикарциллин), цефалоспорины 1-го и 2-го поколения, а также эритромицин, клиндамицин. Отмечается резистентность стрептококка группы Б к тетрациклину и аминогликозидам, но при одновременном введении пенициллина они усиливают его действие (синергизм).

Профилактика. Её важность обусловлена тяжестью заболевания и его исходами у новорожденных, а также основным звеном патогенеза стрептококковой инфекции у новорожденных: её вертикальной передачей. Дородовое введение антибиотиков у беременных неэффективно и не должно применяться, т. к. при половой жизни наступает реколонизация, а инфекция, кроме того, сохраняется в прямой кишке, где кишечная флора, продуцирующая бета-лактамазы, разрушает пенициллин. Последние 10 лет рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 1-2,0 в/в с повторным введением 1,0 через 4-6 часов.

Американское общество акушеров-гинекологов (1993-1994г.) предлагает проводить профилактику стрептококковой инфекции в родах всем роженицам с факторами риска (10-35% всех беременных, или около 20%). При этом профилактику не получат 20-30% беременных, колонизированных стретококками группы Б, но не имеющих факторов риска. Американская академия педиатрии (1992г.) предлагает проводить скрининг беременных в 26 недель культуральным методом, а антибиотики в родах вводить только колонизированным женщинам с факторами риска (4-6% всех беременных). При этом профилактику не получат 4-8% инфицированных беременных, которые были колонизированы стрептококками группы Б после 26 недель.

Следует отметить, что местное применение бактерицидных средств (хлоргексидин в виде орошения влагалища через 6 часов) - неэффективно. Профилактическое введение антибиотиков новорожденным в первые 90 минут жизни (бактериемия, смертность) - неэффективно. Польза такого введения отмечена при наличии клиники стрептококковой инфекции у одного ребенка из двойни, а также при анамнезе стрептококковой инфекции новорожденного при предыдущих родах.

Источник: http://web.yaroslavl.ru/obstandgyn/metod6.shtml?1

Роль бета-гемолитического стрептококка в развитии неонатального сепсиса

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, бета-гемолитический стрептококк) даже в индустриально развитых странах, как и прежде, остается наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса. Частота перинатальных инфекций, вызванных ета-гемолитическим стрептококком, драматически увеличилась к началу 70-х годов. Из трех независимых работ в апрельском выпуске Journal of Pediatrics 1973 непосредственно следовало, что бета-гемолитический стрептококк стал наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса в США. В это время умирала почти половина пораженных стрептококковой инфекцией новорожденных. Также еще и сегодня неонатальный сепсис - несмотря на весь достигнутый прогресс в перинатальной медицине - ассоциирует с весьма значительной морбидностью, и даже летальностью.

Бета-гемолитический стрептококк дает почти половину изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом.

Возбудитель вполне очевидно происходит из родовых путей матери. Почему же именно бета-гемолитический стрептококк с такой частотой переходит на новорожденных - до сих пор остается непонятным. Материнский генитальный тракт заселен разнообразными другими схожими или более патогенными бактериями, без того чтобы они могли играть такую эпидемиологическую или подобную роль. Интересно наблюдение того, что инвазивная инфекция развивается только у той части новорожденных, которая постнатально колонизируется бета-гемолитическим стрептококком.

По меньшей мере, 10% беременных в Германии колонизированы бета-гемолитическим стрептококком. Почти половина детей от этих матерей также будет колонизирована, из которых, в свою очередь, фактически заболеет только небольшая часть. При величине колонизации матерей бета-гемолитическим стрептококком в почти 10% , и уровне передачи почти 50% , риск заболевания новорожденного составляет около 0,2% . При этом свою роль играют такие факторы риска, как недоношенность, преждевременный разрыв плодных оболочек, плотность заселения микроорганизмами и др.; особое значение кроме того должна иметь величина специфических материнских антител.

Другим, только в последние годы несколько лучше изученным феноменом, является чрезвычайно сильная активация иммунной системы в рамках стрептококковой инфекции.

Клиническая картина стрептококковых инфекций

Клинический спектр системных стрептококковых инфекций в перинатальном периоде довольно широк и распространяется от септического аборта до транзиторной бактериемии со слабовыраженным клиническим течением. Не всегда можно выявить какие-либо особенности в анамнезе беременности и родов. Даже у доношенных новорожденных, без каких-либо указаний на материнскую лихорадку или синдром инфекции амниона, может в течение нескольких часов жизни развиться тяжелая септическая картина заболевания.

Традиционно различается две формы сепсиса новорожденных:

Ранний сепсис (early onset) и

Поздний сепсис (late onset)

Обычно говорят о ранней форме, если сепсис развился в течение первой недели жизни. К поздней форме относят септицемии, начавшиеся со 2 недели жизни до конца 3 месяца жизни. Более 80% всех случаев раннего сепсиса, вызванного бета-гемолитическим стрептококком, проявляется в первые 24 часа жизни.

Как и при других возбудителях, к ранним признакам сепсиса относятся нарушения дыхания (апное, постанывания, тахи- и диспное) и нарушенная перфузия кожи (сероватая бледность, мраморность), а также тахикардия и артериальная гипотония. Эти клинические признаки сепсиса однако неспецифичны, классические реакции острой фазы в крови запаздывают, так что диагноз часто устанавливается довольно поздно. Респираторная недостаточность (синдром одышки) и септический шок часто заставляют проводить интубацию. Иногда течение молниеносно вплоть до полиорганной недостаточности (отказа множественных органов).

Чем больше незрелость новорожденного, тем чаще стрептококковая инфекция протекает как тяжелый сепсис. У доношенных новорожденных чаще отмечается пневмония с иногда тяжелой дыхательной недостаточностью вплоть до персистирующей пульмональной гипертонии новорожденного (PPHN).

Поздняя форма стрептококковых инфекций чаще протекает в виде менингита. Часто короткий период лихорадки, жажды, беспокойства и чувствительности при касании трактуется неправильно. Позднее развивается полная картина менингита с напряжением родничков, лихорадкой, летаргией вплоть до комы и тонически-клоническими судорогами. Течение чаще всего менее молниеносно, чем при раннем сепсисе, однако нейрологические остаточные повреждения чрезвычайно часты.

Эпидемиология бета-гемолитического стрептококка

Хорошо известно, что у 10-30% беременных желудочно-кишечный тракт и генитальный тракт заселены бета-гемолитическим стрептококком. Однако, до сих пор неясно когда в каком периоде детства и отрочества начинается заселение желудочно-кишечного тракта и имеет ли колонизация поло-специфическую динамику. Недавно было доказано, что уровень заселения у здоровых мужского пола студентов в США был почти таким же, как и у здоровых не беременных студентов женского пола (31% vs. 34%). После вагинальных родов почти у половины детей колонизированных матерей также происходит заселение кожи и слизистых бета-гемолитическим стрептококком, риск заболевания у доношенных детей составляет около 0,2%. Исходя из когорты 800.000 детей в год в Германии, установленного уровня колонизации беременных в 10%, и риска колонизации детей в 0,2%, а также с другой стороны, из установленной частоты серопозитивных случаев сепсиса 0,5/1000 можно ожидать развития от 400 до 800 случаев сепсиса в Германии.

ESPED-исследование

1.4.2001 в Германии было начато двухлетнее исследование ESPED (Выявление редких педиатрических заболеваний в Германии) с федеральным охватом инвазивных инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком. Цель исследования состояла в получении данных о частоте инвазивных стрептококковых инфекций в Германии, инфекций новорожденных и грудных детей до 3 месяцев жизни, выявлении факторов риска, клинического течения, а также фенотипических и генотипических характеристик изолятов. В центральном офисе ESPED ежемесячно регистрировались позитивные результаты выделений на культурах из крови и ликвора случаев заболеваний бета-гемолитическим стрептококком. Параллельно с сообщением в ESPED данные микробиологических лабораторий Германии о выделении бета-гемолитического стрептококка в культурах крови и ликвора ежемесячно направлялись в Koch-Institut.

За первый год наблюдения с 1.4.2001 по 31.3.2002 имелись только результаты ESPED-выявления, так что точного расчета частоты по Capture-recapture-методу получить не было возможности. Фактическая частота могла бы быть почти в два раза больше, чем число сделанных сообщений в адрес ESPED, которое за 1 год наблюдения составило 231. После исключения 70 уведомлений (65 заявлений о бета-гемолитическом стрептококке только на основании мазков и 1 сообщение без данных о материале и 1 сообщение без выделения бета-гемолитического стрептококка, 4 сообщения с неправильным указанием даты) общее количество составило 161. Выявление бета-гемолитического стрептококка имело место в 122 случаях на культуре крови, в 10 случаях в ликворе и в 2 случаях из пунктатов. В 30 других случаях микроорганизм был выделен как из культуры крови, так и культуры ликвора, 2/3 заявленных случаев составляли новорожденные с ранним началом сепсиса, 34% детей заболели в возрасте от 7 дней до 3 месяев постнатально (позднее начало), в 62% случаев речь шла о доношенных новорожденных, 30% составляли недоношенные, в остальных случаях (8%) не было никаких данных о гестационном возрасте. В 73% случаев произошло полное излечение, и около 6% умерло.

Учет эпизодов, основанный только на культурах крови, в значительной степени недооценивает частоту встречаемости БГСА-ассоциированного сепсиса. Она должна быть многократно выше при учете большого количества кровь-негативных, так называемых клинических случаев сепсиса.

Бактериология

Точное бактериологическое название вида Streptococcus agalactiae; в клинической речи вошло понятие группа В стрептококков. Речь идет о факультативных грам-положительных кокках, располагающихся цепочкой. На бараньем кровяном агаре они дают характерный рост в форме плоских серых колоний, окруженных узким b-гемолитическим двориком с несколько нечетким краем. Очень редко встречаются стрептококки серологической группы В, у которых отсутствует характерное b-гемолитическое проявление, что не оказывает влияния на вирулентность.

Streptococcus agalactiae обладает - как и другие гемолизирующие стрептококки - четко установленным углеводным антигеном, прочно связанным с клеточной стенкой и определяющим групповую принадлежность (группу В). Кроме этого, имеется капсула из типоспецифических углеводов, которые ковалентно связаны с пептидогликаном клеточной стенки и определяют принадлежность к определенным серотипам. Наиболее часто встречаемыми серотипами являются Ia, Ib, II, III, IV, V, VI и VIII. Вместе с тем, имеется целый ряд не типированных штаммов. В исследовании ESPED-RKI почти 2/3 изолятов относятся к III серотипу. На втором месте по частоте встречаемости Ia и V серотипы, при чем последний в США уже превзошел по частоте III серотип. В Германии серотип V до недавнего времени вообще не играл никакой роли, но приобретает все возрастающее значение.

Тогда как полисахаридные антигены однозначно идентифицируются как факторы вирулентности, патогенетическое значение протеиновых антигенов бета-гемолитического стрептококка остается менее изученным. К протеинам, которым приписывается патогенетическое значение, относится протеиновый комплекс так называемого С-протеина, который участвует в резистентности против опсонизации и интрацеллюлярной гибели. В частности, b-антиген С-протеина, обладающий способностью связываться с Fc-частью человеческого IgA (как и IgA1 так и IgA2), позволяет предполагать особую ассоциацию с патогенностью.

Благодаря связыванию человеческого IgA с поверхностью бактериальной клетки бета-гемолитический стрептококк оказывается способным связывать опсонизирующие антитела или скрывать другие антигены на клеточной поверхности и ингибировать фагоцитоз. Наряду с капсульными полисахарилами и С-протеином с патогенезом стрептококковой инфекции ассоциируют и другие факторы вирулентности. К ним относятся CAMP-фактор, гемолизин и, недавно идентифицированный протеин (laminin binding protein, Imр), опосредующий связывание бета-гемолитического стрептококка с ламинином, главной составляющей частью базальной мембраны. Предполагается, что повреждение, наносимое b-гемолизином эпителию легких, приводит к обнажению базальной мембраны и через опосредуемое Imp прикрепление делает возможным инвазию бактерий в кровеносную систему.

Патогенез стрептококкового сепсиса

Условия инфекции

К важнейшим признакам патогенности возбудителя относится полисахаридная капсула, которая определяет серотип и защищает от фагоцитоза и связывания комплемента. Специфические антитела матери, направленные против полисахаридного антигена капсулы, действуют опсонизирующе. Можно показать, что пик уровня материнских антител прочно коррелирует с защитой новорожденного от инвазивной инфекции.

Это означает, что отсутствие трансплацентарной передачи серотип-специфических антител матери, является решающим условием возникновения инфекции у новорожденного.

Значительный перенос иммуноглобулинов через плаценту отмечается только на 3 триместре беременности, так что недоношенные a priori трансплацентарно получают весьма незначительное количество специфических антител.

Кроме того, определенно, что не все беременные вырабатывают достаточное количество специфических антител против капсульных антигенов возбудителя - несмотря на имеющееся массивное ректовагинальное заселение. Возможно, что в основе этого лежит частичный дефицит материнской иммунной системы - неспособность образовывать Т-клеточно-независимые полисахарид-специфические антитела. При отсутствии высоких титров антител непосредственная опсонизация возбудителя после инвазии невозможна. Пул нейтрофильных гранулоцитов соответственно не в состоянии быстро и полностью элиминировать возбудителей.

Быстрое потребление гранулоцитов без элиминации возбудителя в конце концов приводит к истощению запасов гранулоцитов и, вместе с тем, как следствие - к часто наблюдаемой в рамках стрептококковой инфекции нейтропении. Моноцитарно-макрофагальная система, чья иммунологическая компетенция сохраняется в достаточном объеме, приводит даже к максимальной активации воспалительной реакции, что клинически проявляется синдромом сепсиса, достаточной же элиминации возбудителя однако достичь не удается без быстрого проведения адекватной терапии.

Иммуноактивация, вызываемая бета-гемолитическим стрептококком

Выработка провоспалительного цитокина, такого как TNF-a, после стимуляции мононуклеарных клеток из крови пупочного канатика бета-гемолитическим стрептококком, чрезвычайно выражена, объективно сильнее, чем после стимуляции другими возбудителями или LPS. Бета-гемолитический стрептококк индуцируют сильную транслокацию нуклеарного фактора транскрипции NF-kB, усиленную секрецию TNF-a, а также выработку оксида азота (NO). Бета-гемолитический стрептококк активирует макрофаги как составную часть врожденной иммунной системы через так называемые "pattern recognition receptors (PRR)". К этим рецепторам относятся Toll-like-рецепторы (TLR), играющие ключевую роль в индуцировании иммунных и воспалительных реакций. Внутриклеточная адаптерная молекула MyD88 выполняет наряду с другими элементами решающую функцию в TLR-опосредуемом интрацеллюлярном проведении сигнала, который снова в свою очередь входит в провоспалительную реакцию цитокина.

На соответствующих knockout-моделях удалось продемонстрировать, что иммунная активация инактивированных нагреванием целых клеток бета-гемолитического стрептококка однозначно зависит от MyD88 и, вместе с тем, - от TLR. Ответственный TLR, однако, до сих пор не может быть идентифицирован. В качестве активирующего начала предполагаются составная часть грам-позитивной бактериальной клеточной стенки, к которой принадлежат полисахариды, пептидгликан и липотейхоновые кислоты.

Однако ни один из этих компонентов не обладает сравнимым с LPS иммуноактивирующим потенциалом. Чрезвычайно сильная иммуноактивация - измеряемая выработкой TNF-a - в отличие от этого индуцируется сецернируемым стрептококком растворимым фактором (бета-гемолитический стрептококк-F). Это дополнительное активирование бета-гемолитический стрептококк-F очевидно также опосредуется через различные PRR. Считается, что CD14, TLR2 и TLR6 действуют как корецепторы для бета-гемолитический стрептококк-F. Бета-гемолитический стрептококк-F представляется мощным провоспалительным токсином.

Другая гипотеза, объясняющая выраженную иммуностимулирующую потенцию бета-гемолитического стрептококка, касается TLR-независимого пути активации. В модели на животных, а также на клеточных культурах после стимуляции сецернируемыми бета-гемолитическим стрептококком протеинами, проявляется олигоклональная экспансия определенных семейств Т-клеток, что весьма напоминает состоянию иммуноактивации суперантигеном.

Суперантигены характеризуются сильным активированием CD4+ , или CD8+ - T-клеток, без того, чтобы они распознавались, как специфический антиген Т-клеточными рецепторами. У новорожденных со стрептококковым сепсисом предварительные результаты указывают на то, что и при нем происходит селективная экспансия отдельных семейств Т-клеточных рецепторов. Отсюда клинически проявляющийся синдром подобный синдрому токсического шока очень бы хорошо соответствовал часто наблюдаемой молниености неонатального раннего сепсиса. Подтвержденный многими исследованиями "цитокиновый штурм" мог бы указывать на массивную активацию иммунной ситемы суперантигеном.

Иммуноактивация различными клиническими изолятами

Как было показано, одной из характеристик бета-гемолитического стрептококка является способность in vivo и в экспериментальных условиях индуцировать высокую экспрессию цитокина в клетках крови пупочного канатика. Непонятым клиническим феноменом представляет тот факт, что у многих новорожденных после рождения оказываются заселенными вся кожа и слизистые бета-гемолитическим стрептококком, но при этом они остаются здоровыми, тогда как у других развивается сверхострая септическая картина. Независимо от факторов риска, сопряженных с чрезвычайной недоношенностью или тяжелым синдромом инфицирования амниона с системным гематогенным поражением, а также высоты уровня специфических материнских антител, со стороны возбудителя имеется мало моментов, которые бы достаточно убедительно могли бы объяснить различные варианты течения инфекции.

Если сравнивать клинически и микроскопически довольно характерные изоляты бета-гемолитического стрептококка от здорового колонизированного и больного сепсисом новорожденных в отношении их потенциалов индуцировать экспрессии различных провоспалительных цитокинов, то после стимуляции септическими изолятами вызывается более сильная экспрессия цитокинов, чем изолятами с обычных мазков. Это позволяет интерпретировать в том направлении, что величина иммуноактивации - особенно неонатальных моноцитов или макрофагов - представляет штаммаспецифическую характеристику. Изоляты, вызывающие системную инфекцию и in vivo обуславливающие высокую секрецию цитокинов, также характеризуются in vitro более высоким иммунактивирующим потенциалом. Другие экспериментальные исследования необходимы для выявления тех признаков возбудителя, которые обуславливают это различие.

Вакцина против бета-гемолитического стрептококка

Цель будущих стратегий вакцинации могла бы состоять в том, чтобы вызывать защитный иммунитет в отношении только тех штаммов бета-гемолитического стрептококка, которые проявляют факторы вирулентности, которые приводят к развитию септической картины. Возможно что этими кандидатами для вакцины могли бы стать растворимые протеины возбудителя, естественно создавая более высокую иммуногенность, чем та, которую производят полисахаридные антигены бактериальной капсулы.

Диагностика стрептококковой инфекции

Доказательным для постановки диагноза стрептококковой инфекции оказывается выделение возбудителя в культуре крови или ликвора или из других первично стерильных жидкостей организма. Тот факт, что у новорожденных с клинической картиной сепсиса выделение возбудителя через культуру крови не удается осуществить, представляет повседневную клиническую проблему. Причины небольшого числа изолятов из культур крови или ликвора при неонатальном стрептококковом сепсисе многообразны. Они состоят среди прочего и в том, что бактериемия не постоянна, и в крови новорожденного плотность возбудителя мала; кроме того, в этой группе пациентов можно получить однократный небольшой объем крови и использовать его для диагностики на культуре.

Не в последнюю очередь препятствует росту возбудителей из крови ребенка и лечение антибиотиками матери до и во время родов. Иногда удается вырастить бактерии из мекония, секрета желудка или мазков из уха и пупочного канатика. Однако это доказывает только наличие заселения (колонизации). Из чего следует, что исключительное показание к лечению новорожденого возникает только тогда, когда инфекция будет подтверждена клиническими симптомами и лабораторными показателями. Многие новорожденные оказываются заселенными бета-гемолитическим стрептококком без клинического проявления.

В качестве суррогатного параметра за последние годы в педиатрической практике, наряду с дифференциальной картиной крови и CRP, которые однако обладают весьма ограниченной чувствительностью, оправдало себя определение провоспалительных цитокинов, из которых широко и рутинно уже определяются интерлейкин (IL)-6 и/или IL-8.

Весьма рационально и желательно проводить скрининг всех беременных в последнем триместре на заселение (колонизацию) бета-гемолитическим стрептококком, так как это открывает возможность целенаправленной антибактериальной профилактики во время родов. В качестве материала для исследования может служить комбинированный мазок из входа во влагалище и аноректальной области.Стандартным методом сейчас, как и ранее, является выявление бета-гемолитического стрептококка на культуре, при чем на специальных средах, которые в положительном случае будут изменять окраску, что будет значительно сокращать время на проведение теста. Методы ИФА и ПЦР не зарекомендовали себя достаточно хорошо на практике.

Терапия стрептококкового сепсиса

Бета-гемолитический стрептококк как и прежде, обладает хорошей чувствительностью к b-лактамным антибиотикам, включая пенициллин. Хотя бета-гемолитический стрептококк in vitro проявляет резистентность к аминогликозидам, однако как in vitro, так и in vivo оказывается, что между b-лактамными антибиотиками и аминогликозидами существует синергизм. Действие b-лактама на бактериальную клеточную стенку осуществляет проникновение и, вместе с тем внутриклеточную действенность аминогликозидов. Поэтому появилась рекомендация лечения инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком, пенициллином (300.000 IE/kg KG день) или ампициллином (200 mg/kg KG день), по меньшей мере в течение 5 дней, в комбинации с аминогликозидом.

Комбинированное лечение, кроме того, имеет своей целью уничтожение резистентных бактерий. При менингите доза b-лактамных антибиотиков естественно увеличивается, для пенициллина до 500.000 IE/kg KG день, для ампициллина до 300 mg/kg KG день.

Необходимая общая продолжительность антибактериальной терапиистрептококкового сепсиса точно не установлена. Рекомендуемая продолжительность терапии 7-10 дней при позитивной культуре крови; при так называемом, клиническом сепсисе без выделения возбудителя из крови, вероятно достаточно 5-7 дней, в зависимости от клинической картины и тяжести течения. Лечение менингита должно продолжаться в течение 14 дней после времени установления стерильности ликвора. Цефалоспорины могут применяться в обоснованных отдельных случаях, однако, они не обладают никаким преимуществом в отношении пенициллина или ампициллина. Представляется нерациональной комбинация цефалоспорина и пенициллина или ампициллина в лечении стрептококкового сепсиса.

Рецидивы стрептококковой инфекции могут проявляться даже после завершенного лечения, частота их оценивается в пределах 1% .

Следует исходить из того, что колонизация тем же самым возбудителем сохраняется несмотря на проведение парентеральной терапии. Молекулярно-биологическое типирование пары изолятов, как правило, это подтверждает. Попытка осуществления эрадикационного лечения рифампицином с подключением к завершающемуся парентеральному лечению действенными антибиотиками - аналогично при инфекциях менингококком и Haemophilus influenzae - не приводит, несмотря на подтвержденную чувствительность возбудителя, к устранению рецидивов заболевания.

Это означает, что антибиотикопрофилактика у колонизированных новорожденных без клинических симптомов, с целью предотвращения последующей инвазивной инфекции не рациональна и, поэтому не показана.

Антибиотикорезистентность бета-гемолитического стрептококка

За последние годы у бета-гемолитического стрептококка - как и у других штаммов стрептококков - произошло быстрое развитие резистентности к макролидам и близкородственному классу линкосамидам (клиндамицин). Хотя обе группы препаратов не применяются в лечении неонатального сепсиса, тем не менее, это наблюдение имеет не только чисто академическое значение. Макролиды и клиндамицин рекомендуются в качестве альтернативных препаратов при непереносимости пенициллина при перинатальной профилактике. В полном соответствие с публикациями из других стран, в которых уровень резистентности указывается более 30% , можно также продемонстрировать на основании локальной эпидемиологии в Фрайбурге с 1997 по 1999 года удвоение уровня резистентности к макролидам и клиндамицину.

Подъем резистентности был связан с возрастанием серотипа V, который до сих пор в Германии - в отличие от США и Японии - выделялся довольно редко. С помощью генетического анализа fingerprint можно доказать, что резистентные изоляты идентичны серотипу V, и вместе продемонстрировать увеличение резистентности в связи с распространением отдельных резистентных клонов.

В отношении увеличивающейся резистентности пневмококков и А-стрептококков, а также возрастающего давления селекции из-за проведения амбулаторной антибиотикотерапии и профилактики матерей, следует опасаться дальнейшего возрастания резистентности также и бета-гемолитического стрептококка.

Предупреждение и профилактика стрептококкового сепсиса

В США частота неонатального early-onset-сепсиса и менингита, вызываемых бета-гемолитическим стрептококком, со времени введения национальных правил по интранатальной хемопрофилактике CDC в 1996 году, снизаилась на 67% - с 1,7 до 0,6/1000 живых родов. В основном применяется 2 альтернативных стратегии интранатальной профилактики, которые также были рекомендованы обществами специалистов и для Германии (AWMF): "основанная на рисках" и "основанная на скрининге" стратегии профилактики.

1. Стратегия основанная на рисках

При стратегии "основанной на рисках" матери в родах получают антибиотики, когда присутствует один или несколько из нижеследующих факторов :

Предыдущий ребенок с инвазивной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком,

Бактериурия при беременности,

Угроза преждевременных родов до завершения 37 недель,

Высокая плотность бета-гемолитического стрептококка в урогенитальном тракте матери ко времени родоразрешения,

Промежуток времени между разрывом плодных оболочек и родоразрешением превышает или равен 12 часам.

Лихорадка в родах более 38C

2. Стратегия основанная на проведении скрининга

В основе стратегии, основанной на проведении скрининга, лежит бактериальная культура ректо-вагинального мазка беременной, взятого в промежутке 35 - 37 недель беременности. При выделении бета-гемолитического стрептококка рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Независимо от результат скрининга антибиотики назначаются, если имеется один из 3 основных факторов риска :

Предыдущий ребенок с инвазивной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком

Бактериурия или

Угроза преждевременных родов до 37 недели беременности.

В последнем случае в профилактике нет необходимости, если негативная культура на бета-гемолитический стрептококк получена в промежутке с 35 по 37 неделю беременности.

Антибиотикопрофилактика проводится пенициллином (в начале 5 млн IE i.v. с последующим 2,5 млн IE каждые 4 часа вплоть до родов) или ампициллином (в начале 2 г i.v. с последующим 1g до родов), при непереносимости пенициллина можно рассматривать клиндамицин (проходящий через плаценту) или эритромицин (плохо проходящий через плаценту). (см. предыдущий раздел - резистентность к макролидам и линкозамидам). Профилактическое назначение антибиотиков только до начала потужной деятельности и/или вскрытия плодных оболочек у беременных с колонизацией бета-гемолитическим стрептококком не показало себя эффективным, так как у 70% пролеченных женщин ко времени родов вновь происходит колонизация бета-гемолитическим стрептококком.

Несмотря на успехи материнской антибиотикопрофилактики, как и прежде продолжается бурная дискуссия о лучшем профилактическом методе и средних и отдаленных рисках относительно широко распространенного применения антибиотиков. В актуальном, но ретроспективном исследовании проведенном в США удалось показать, что "базирующий на скрининге" метод профилактики, как представляется, имеет явные преимущества по сравнению со стратегией "базирующейся на рисках" (относительный риск 0,46, 95% -конфиденциальный интервал 0,36-0,6).

До сих пор однозначно не доказано, приводит ли профилактика действительно к снижению частоты неонатального стрептококкового сепсиса, что a priori вполне вероятно, или же скорее снижает величину случаев подтверждаемых положительными культурами крови. Это известная проблема, так как имеется большое количество клинических случаев сепсиса, при которых культура крови остается стерильной.

Другой открытый вопрос касается предупреждения стрептококк-индуцируемых преждевременных родов. В анализе крупной когорты из 13.646 беременных женщин удалось показать, что высокая плотность заселения бета-гемолитическим стрептококком на 23-26 неделях беременности ассоциирует с высоким риском преждевременных родов. Проблема преждевременных родов также как и частоты late-onset сепсиса даваемыми рекомендациями по профилактике не затрагивается.

Кроме того были высказаны опасения, что широко распространенное применение антибиотиков повышает вероятность развития аллергических реакций, антибиотикоиндуцированного псевдомембранозного колита, а также проблему развития резистентности. Во многих исследованиях, как представляется, дородовая антибиотикопрофилактика вызывает увеличение частоты развития случаев неонатального сепсиса, особенно у недоношенных, вызываемого резистентной Escherichia coli.

Эти ограничения в общем успешной профилактики бета-гемолитического стрептококка объективно показывают, что было бы разумным подумать об альтернативных стратегиях профилактики.

Развитие вакцин

Уже несколько лет в связи с высокой морбидностью стрептококкового сепсиса разработка вакцин продвигается вперед. Исследования уже 70-х годов, также как и современные исследования показывают, что отсутствие материнских антител против серотип-специфических полисахаридных капсульных антигенов бета-гемолитического стрептококка коррелирует с повышенной восприимчивостью новорожденных к инвазивным инфекциям. Чтобы привести к снижению риска заболевания до 90% , содержание серотипспецифических антител в сыворотке должно быть более 5 mg/ml (vs. менее 0,5 mg/ml). На основании этих исследований можно сделать вывод, что специфическое содержание антител в сыворотке может применяться как суррогатный маркер потенциального защитного действия вакцины.

Так как антитела матери оказывают основное действие, то прививка должна в основном осуществляться во время или до беременности, со всеми связанными с этим сложностями.

В целом ряде клинических и преклинических исследований уже изучены многие из вакцинанальных кандидатов. Так Baker et al. показывают, что конъюгатные вакцины, в которых капсульный полисахарид серотипов Ia и Ib связаны со столбнячным анатоксином, индуцируют у молодых женщин высокий титр антител с хорошей активностью опсофагоцитоза. Проблематичным представляется, что вакцины и с ними защитный эффект оказываются серотипспецифическими. Из почти 8 серотипов бета-гемолитического стрептококка только отдельные обуславливают большую часть инвазивных инфекций у новорожденных, при том, что отмечаются существенные региональные и национальные различия в распределениях серотипов. Хотя потенциальные вакцины в будущем предполагаются поливалентными, тем не менее, не следует ожидать, что можно охватить все имеющиеся серотипы. Это заставляет еще больше обратить внимание на знание национальных и региональных распространений серотипов стрептококковой инфекции.

Резюме для практики

Группа В стрептококков сегодня, как и раньше, является наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса и менингита. Частота в Германии оценивается в почти 0,5/1000 живорождений, при чем число негативных по культуре крови клинических случаев сепсиса может оказаться в несколько раз больше.

Вероятность встречи с неонатальным стрептококковым сепсисом для клинического и практического педиатров весьма велика. Фульминантность early-onset сепсиса, а также незаметное постепенное начало late-onset сепсиса делают жизненно необходимым умение быстрой постановки диагноза и диагноза-подозрения, а также проведения адекватной терапии. Именно для диагностики early-onset сепсиса в клинической практики оказывает большую помощь определение цитокина IL-6 или IL-8, например, в крови пупочного канатика.

Несмотря на возрастающую антибиотикорезистентность, в терапии пенициллином и аминогликозидами за последние 30 лет ничего не изменилось. Особое значение сегодня приобретает профилактика.

Национальные и международные общества специалистов рекомендуют интранатальную антибиотикопрофилактику у матери на основании скрининговых исследований на поздних сроках беременности, а также при наличии факторов риска. Так как эти стратегии профилактики хотя и эффективны, но не лишены своей проблематики, то возможно, что в будущем иммунопрофилактика будет осуществляться вакцинацией матери. Хотя уже и достигнуты многообещающие результаты, при этом на сегодня еще остается много нерешенных как практических, так и этических вопросов.

Источник: R. Berner Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken In der Neonatalperiode/ Monatsschr Kinderheild 2003. 151 : 373-383 http://medafarm.ru/php/content.php?group=2&id=4087

Инфекции, вызываемые бета-гемолитическим стрептококком группы А: тонзиллофарингит, ревматическая лихорадка, рожа

Среди 18 видов и 8 родственных групп бактерий, причисленных к важнейшим патогенам человека, особую роль играют стрептококки. По медицинской значимости они занимают второе место после стафилококков. Из числа стрептококков, патогенных для человека, с середины 80-х гг. ХХ столетия во многих странах мира наблюдается рост заболеваемости, обусловленной бета-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, S.pyogenes).

Бета-гемолитический стрептококк группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S.pyogenes) - грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм. Встречается повсеместно, часто колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки человека. Главными путями передачи являются воздушно-капельный, контактный и пищевой. Основные формы заболевания представлены поверхностными (ангины, фарингит, импетиго, рожа), инвазивными (некротизирующий фасциит, миозит, менингит, эндокардит, пневмония, послеродовой сепсис) и токсин-опосредованными инфекциями (скарлатина, синдром токсического шока). Со стрептококковой инфекцией связано также возникновение неврологических расстройств у детей, проявляющихся обсессивно-компульсивными расстройствами (PANDAS-синдром).

Streptococcus pyogenes сохраняет 100% чувствительность к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Они остаются единственным классом антибиотиков, к которым у S.pyogenes не развилась резистентность. Актуальной проблемой является устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Многоцентровое исследование резистентности клинических штаммов S.pyogenes, проведённое в 2000-2001 гг., позволило изучить распространенность устойчивости, прежде всего к макролидам, в различных регионах России. Частота резистентности к эритромицину варьировала и достигала 11,4%, при этом не было обнаружено штаммов, устойчивых к телитромицину, представителю нового класса антибиотиков - кетолидов.

Стрептококковый тонзиллофарингит

Стрептококковый тонзиллофарингит (ангина) - острое общее инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидного аппарата и слизистой оболочки глотки, вызванное БГСА. Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом следует понимать множественные эпизоды заболевания в течение нескольких месяцев с положительными результатами бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательными результатами исследований между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни.

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллофарингита наибольшее значение имеет БГСА.

Передача осуществляется воздушно-капельным, контактным и пищевым путями. Источниками инфекции являются больные, реже - бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой обсемененности и тесном контакте. БГСА может вызывать крупные вспышки тонзиллофарингита в организованных коллективах. Чаще болеют дети в возрасте 5-15 лет. Наибольшая заболеваемость - в зимне-весенний период.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышения температуры тела до 37,5-39?С, выражена общая интоксикация. Боль в горле бывает так сильно выражена, что у больного нарушается глотание. При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка и задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, часто с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается регионарное увеличение лимфоузлов.

Длительность периода разгара (без лечения) составляет 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни быстро исчезают.

Особую опасность представляют осложнения стрептококкового тонзиллофарингита, которые делятся на:

ранние (гнойные), развивающиеся на 4-6-й день от начала заболевания, - отит, синусит, мастоидит, паратонзиллярный абсцесс, шейный лимфаденит, менингит, бактериемия, эндокардит, пневмония;

поздние (негнойные): постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, развивающиеся в стадии выздоровления (на 8-10-й день от начала болезни) и острая ревматическая лихорадка, развивающаяся через 2-3 нед после купирования симптомов заболевания - опасные, часто приводящие к инвалидизации заболевания.

Чрезвычайно важно своевременно установить этиологию тонзиллофарингита, поскольку, за редким исключением, только ангина стрептококковой этиологии требует антибактериальной терапии. Диагностика включает микробиологическое исследование мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. За рубежом широкое распространение получили методы экспресс-диагностики, основанные на прямом выявлении стрептококкового антигена в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Современные тестовые системы позволяют получать результат через 15-20 мин с высокой специфичностью (95-100%), но меньшей, чем при культуральном исследовании, чувствительностью (60-95%), в связи с чем отрицательный результат экспресс-теста всегда должен подтверждаться культуральным исследованием (посевом).

Целью антибиотикотерапии острых стрептококковых ангин является эрадикация БГСА, что ведёт не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает ранние и поздние осложнения, а также предотвращает распространение инфекции.

Препаратами I ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллита являются пенициллин (феноксиметилпенициллин), аминопенициллины и оральные цефалоспорины. У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики следует применять макролиды, а при непереносимости последних - линкозамиды. Согласно данным, представленным немецкими учеными на 11 Европейском Конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ECCMID), 5-дневный курс кетолида телитромицина (Кетек) так же эффективен при лечении тонзиллофарингитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), как и 10-дневный курс феноксиметилпенициллина.

В среднем около 20% детей школьного возраста являются носителями БГСА в весенне-зимнее время. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в антибактериальной терапии.

Новый подход к дифференциальному диагнозу между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом

Инфекционный мононуклеоз (синонимы: болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера, болезнь поцелуя и др.) ? острая вирусная инфекция, обусловленная вирусом Эпштейн-Бар и характеризующаяся лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, тонзиллофарингитом, увеличением печени и селезёнки и характерными гематологическими изменениями. В настоящее время проведение дифференциального диагноза между симптоматически сходным инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом представляет некоторые трудности. До точной верификации диагноза пациентам обеих групп назначается сходная стартовая терапия, а проведение экспресс-диагностики с помощью гемагглютинационного теста для выявления наличия гетерофильных антител является дорогостоящим методом и может занимать от 24 до 48 часов.

Учёными из Великобритании во главе с Wolf D.M. было проведено ретроспективное пилотное исследование, по результатам которого было обнаружено, что с помощью показателя соотношения числа лимфоцитов к общему числу лейкоцитов можно быстро и точно провести дифференциальный диагноз между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом.

Ретроспективно были проанализированы результаты лабораторных анализов 120 пациентов с инфекционным мононуклеозом и 100 пациентов с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию.

У всех пациентов проводилась оценка результатов экспресс-теста на инфекционный мононуклеоз в сочетании с клинической картиной заболевания и показателями соотношения лимфоциты/лейкоциты.

Учёные обнаружили, что средний показатель общего числа лейкоцитов был значительно выше в группе пациентов с острым бактериальным тонзиллофарингитом в сравнении с группой пациентов с инфекционным мононуклеозом (16,5х109/л vs 11,4х109/л), однако число лимфоцитов, наоборот, было выше у пациентов в группе с инфекционным мононуклеозом в сравнении с другой группой (6,5х109/л vs 1,6х109/л).

При этом средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты был достоверно выше (p меньше 0,001) в группе пациентов с инфекционным мононуклеозом в сравнении с группой пациентов с острым тонзиллофарингитом, имевшим бактериальную этиологию (0,54 против 0,10). Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты более 0,35 в отношении постановки диагноза инфекционного мононуклеоза составили соответственно 100% и 90%.

Учёные рекомендовали использовать расчёт показателей данного соотношения в качестве индикатора необходимости проведения экспресс-диагностики инфекционного мононуклеоза. (Wolf D.M., Friedrichs I., Toma A.G. Lymphocyte-white blood cell count ratio: a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular Fever. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 61-64. http://www.antibiotic.ru/index.php?article=1505)

Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) может возникать как после тонзиллофарингита с типичной клинической картиной, так и после перенесённой бессимптомной или малосимптомной инфекции. ОРЛ возникает только после инфекций глотки, и никогда после инфекций кожи и мягких тканей. Предположительное объяснение этого феномена состоит в различии иммунного ответа на кожную и глоточную инфекцию и в отсутствии ревматогенного потенциала у штаммов, вызывающих кожные инфекции.

В настоящее время в развитых странах острая ревматическая лихорадка встречается с частотой 0,5 на 100000 детей школьного возраста. В развивающихся странах заболеваемость составляет от 100 до 200 на 100000 детей школьного возраста, ежегодно регистрируется от 10 до 15 млн. новых случаев ОРЛ, которая является основной причиной смерти от сердечно-сосудистой патологии.

Следует отметить, что немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесённой ангины, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ для диагностики острой ревматической лихорадки в качестве международных применяются критерии Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. (см. табл.). Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Однако ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему.

Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Большой критерий Малый критерий Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию
Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки
Клинические:
Артралгия
Лихорадка
Лабораторные:
Повышенные острофазовые реактанты:
СОЭ, С-реактивный белок
Удлинение интервала PR на ЭКГ
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена.
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

Ревмокардит - ведущий синдром ОРЛ. Для него характерно: хронологическая связь с БГСА-инфекцией глотки (ангина), латентный период 2-4 нед., молодой возраст больного, преимущественно острое или подострое начало, полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни, ?пассивный? характер кардиальных жалоб, наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом, высокая подвижность симптомов кардита, корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.

Ревматический полиартрит характеризуется доброкачественностью, кратковременностью и летучестью поражения преимущественно крупных и средних суставов с быстрым (2-3 нед.) обратным развитием воспалительных изменений в них, особенно под влиянием современной противовоспалительной терапии (в течение нескольких часов или дней).

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) развивается преимущественно в детском и реже в подростковом возрасте. Ведущий клинический синдром - хореические гиперкинезы, наиболее выраженные в мышцах дистальных отделов конечностей и мимической мускулатуре лица. Они могут сочетаться с мышечной гипотонией, расстройствами координации, психическими и вегетативными нарушениями. Длительность атаки ОРЛ в виде малой хореи составляет от 3 до 6 мес., однако остаточные явления могут сохраняться до 1 года.

Кольцевидная (анулярная) эритема в последние годы встречается достаточно редко (4-17% случаев), в основном у детского контингента больных ОРЛ. Клинически эритема представляет собой бледно-розовые кольцевидные варьирующие в размерах высыпания, локализующиеся главным образом на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Высыпания носят транзиторный мигрирующий характер, не сопровождаются зудом или индурацией и бледнеют при надавливании.

Лечение: применяют антибактериальные препараты, НПВС, глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон).

Профилактика: первостепенное значение имеет своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых инфекций. При проведении инвазивных вмешательств пациентам с ревматическим пороком сердца показано профилактическое назначение антибиотиков.

Рожистое воспаление, рожа

Рожа - инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и интоксикацией.

Чаще всего рожу вызывает БГСА, но встречаются и стрептококки групп В, С и D. Входными воротами для инфекции могут служить раны, ссадины, псориатические, экзематозные и герпетические очаги.

Лица с недостаточностью лимфооттока и венозной недостаточностью предрасположены к рецидивирующему течению рожи. У лиц с хроническим тонзиллофарингитом рожа встречается в 5-6 раз чаще.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток. Диагноз, как правило, не вызывает затруднений ввиду характерных местных (очаг поражения резко ограничен, гиперемирован, возвышается над окружающей непораженной кожей, с блестящей напряжённой поверхностью, болезненный при пальпации; нередко развиваются пузырьки, буллы; иногда отмечается регионарная лимфаденопатия) и общих (повышение температуры тела, общее недомогание) проявлений. Чаще поражаются нижние конечности, хотя могут также поражаться руки, лицо. Наиболее часто встречается у молодых и 50-60-летних пациентов.

Лабораторная диагностика: лейкоцитоз (более 15000), обнаружение антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы. Выделить возбудитель из очага поражения нелегко, иногда удается получить гемокультуру. Микробиологической исследование не требуется для постановки диагноза при классической форме рожи.

Препараты выбора: при инфекции средней тяжести взрослым и детям старше 10 лет применяют феноксиметилпенициллин, при тяжёлом течении - бензилпенициллин, с последующим переходом на феноксиметилпенициллин (ступенчатая терапия). Альтернативные препараты: при аллергии на бета-лактамы - макролиды, линкозамиды. Длительность терапии: не менее 14 дней. При частых рецидивах рожи профилактически вводят бензатин бензилпенициллин 1 раз в месяц.

Профилактика стрептококковых инфекций

В целях профилактики рекомендуется соблюдать правила личной гигиены. Но в связи с широкой распространённостью возбудителя в популяции эти меры не дают желаемого результата. Большие надежды возлагаются на создание вакцины, содержащей фрагменты М-протеинов БГСА, не вступающие в перекрестное реагирование с тканевыми антигенами человеческого организма.

Зарегистрированной вакцины против БГСА инфекции пока еще не создано. Лишь один препарат находится в стадии клинического исследования (II фаза). Препарат StreptAvax компании ID Biomedical состоит из участков М-белка 26 наиболее распространённых серотипов БГСА, вызывающих острый тонзиллофарингит, ОРЛ, некротизирующий фасциит и синдром стрептококкового токсического шока.

Хотя вакцина и не предотвратит все случаи инфекции, она приведёт к значительному снижению заболеваемости, носительства, а следовательно, и распространённости возбудителя в популяции.

Профилактику инфекции верхних дыхательных путей среди контактных с больным тонзиллофарингитом следует проводить томицидом.

Источник - www.antibiotik.ru

См. - профилактика пневмококковых инфекций у новорожденных путем вакцинации беременных

___________________________________

Чтение для будущих мам и для всех ("Исповедь маленького негодника", "Родить и возродиться", "Дети пишут Богу")

Позы для занятия сексом во время беременности

"Приданое новорожденному"

"Кесарево сечение"

"Подготовка к родам - методика Ламаза"

"Правила виртуальных консультаций"

"Вопросы и ответы"

"Справочник"

Анализы

Популярные статьи

"Результаты анализов крови"

Раздел "Лекарства" - лекарства, разрешенные и запрещенные при беременности и кормлении

"Кесарево сечение"

"Некорректные вопросы"

и другие разделы сайта



Дата написания текста 14.03.2007
Дата создания страницы 14.03.2007
Дата последнего обновления 25.05.2015
Реалии любви
Поиск по сайту

 


Подписка на обновления сайта

 



Политика сайта

Правила виртуальных консультаций

Некорректные вопросы

Шопики





- общения с врачами
лечение несуществующих болезней
сдача анализов
страшные предсказания
направления на аборт
медицинская этика
права пациента
врачебные ошибки
курьезы

- диагнозов (детских и взрослых)
аутоиммунная гемолитическая анемия
злокачественная нейроэктодермальная опухоль новорожденных
уреаплазмоз
бесплодие
эндометриоз
двурогая матка
рубец на матке
гиперандрогения
синдром поликистозных яичников
обвитие пуповины
истинный узел пуповины

- планирования беременности
бесплодие
аборты
замершая беременность
выкидыш (невынашивание)
гибель плода
внематочная беременность
мужское бесплодие
направления на аборт

- беременности и родов
спасенные от аборта
угроза невынашивания
гестоз
отеки
преждевременная отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность (короткая шейка)
роды в роддоме
кесарево сечение
домашние роды
роды после кесарева
10 роддом

- мамского опыта
разговоры с малышом
грудное вскармливание
раннее развитие
отдых на море
слинг
прикорм
зубы
памперсы
пустышка
сон
витамины
прививки
организация детского места
режим
гуляние
одежда
горшок
отучение от груди
семейные байки

- клинические случаи (врачебный опыт)
острый лейкоз
гестоз, отслойка плаценты
истмико-цервикальная недостаточность




Комментарии к опросам

   - УЗИ при беременности
   - Эффективность контрацепции
   - Прививки
   - Грудное вскармливание
   - Базальная температура






Здоровый образ жизни

Прочесть книгу

Купить книгу
Про это:
Детская и подростковая сексуальность
Классика эротики , Взрослая сексуальность, эротика
Женщинам:
Психология женщины, Отношения полов (в т.ч. астрология, имя)
Семья , Проблемы (измена, развод), Секс
Внешность , Фитнес, Рукоделие , Кулинария , Этикет
Здоровье, контрацепция
Cписок рекомендованной литературы для мам
Будущим мамам:
Усыновление, ЭКО оргвопросы
Планирование (в т.ч. пола, имени), Ребенок
Беременность, Одежда для беременных , Гимнастика беременных, массаж
Питание беременных, Роды - домашние, в воде
Родителям:
Альбомы, астрология, имя, Воспитание, психология , Развитие
Больные дети, трудные, гиперактивность, подростки, развод, наркотики
Половое воспитание
Одежда , Питание , Здоровье
Ребенок до года:
Альбомы, Грудной ребенок, Раннее развитие
Здоровье, массаж, прививки, Питание, Одежда
Детям дошкольного возраста:
Развивающие игры, Песни , Поделки
Речь, логопедия, Чтение , Счет, Письмо, Знания
Литература для детей и подростков:
Девочкам, Мальчикам, Подросткам, Половая жизнь, Музыка

Позиция Русской Православной Церкви
О семье и ее роли в воспитании детей
О враче
Об аборте
О прерывании беременности по медицинским показаниям со стороны матери
О контрацепции
О воздержании
О методах вспомогательной репродукции, усыновлении и искусственной инсеминации спермой мужа
Об использовании половых клеток доноров и ЭКО
О планировании рождения ребенка сознательно в неполной семье
О пренатальной диагностике пороков
О клонировании клеток
О фетальной терапии

Молитвы
Молитва девицы о замужестве
О спасении от насилия
При женском недомогании
Благословление на вступление в брак
О совете и любви между мужем и женой
О скором возвращении супруга из дальней отлучки
Молитва супругов о даровании детей
При желании иметь дитя мужского пола
Молитвы беременных женщин о благополучном разрешении и о рождении здоровых детей
О загубленных во утробе своей душах (после абортов)
При недостатке материнского молока
Молитвы отца или матери о детях
При нарушении сна у младенцев
В болезнях младенцев
О развитии ума у детей
О потерянных детях
О целомудрии и благополучном замужестве дочерей
Молитва жены рыбака о возвращении мужа

Мудрость

Притчи

Лирика

Для души
Волна и Утес
Быть мамой
Американские дети про любовь
Надо маму завести
Ликбез для будущей мамы
Первый ангел
Машины сказки

Красота
ЦВЕТЫ:
Уход за цветами - как сохранить их подольше
Определение свежести
Энциклопедия цветов
Язык цветов
Правила для мужчин - как дарить цветы
Тексы поздравлений на все случаи жизни
Доставка цветов по Москве, Питеру, России, СНГ и другим странам
Выращивание цветов
ПОЛЯРНОЕ СИЯНИЕ
Женское белье - статьи

Колыбельные

Сонники, гороскопы, гадания

Кулинарная книга

Нарочно не придумаешь




Типы личности

Типы памяти

Трудолюбие и дисциплина

Психологическая близость

Любовь

Несчастная любовь

Взаимоотношения с мужем

Измена

Предательство

Родители и дети

Материнство

Нежелательная беременность

Шпаргалка родителям

Гармоничное развитие

Почему дети не проявляют свои врожденные способности

Чего боятся мамы

Детская ревность

Детская агрессия

Детские страхи

Нужно ли хвалить своего ребенка

Второй ребенок

Наше поведение и родительские программы

Одиночество

Повторный брак

Курение

Избыточный вес

Психосоматика

Синдром выгорания

Жалость

Компьютер

Насилие в семье

Психологические тесты

Телесно ориентированная терапия

Как контролировать свои эмоции и не нервничать

Другие статьи по психологии




Шкала Апгар

Рефлексы новорожденного

Гипотиреоз у новорожденных

Конфликт по группе крови, резус-конфликт

Интенсивная терапия новорожденных

Желтуха новорожденных

Хирургические болезни новорожденных

Атопический дерматит

Запоры

Колики кишечные, метеоризм

Аллергия и коровье молоко

Простуда, кашель

Коньюнктивит

Плоскостопие

Детская гинекология

Вульвовагинит у девочек

Другие статьи по педиатрии




SOS

законы, приказы, документы
Документы о Правах Человека
Всеобщая декларация прав человека
Конвенция о правах ребенка
Выдержки из семейного кодекса РФ
Права пациента
Мифы об авторском праве
Общие медицинские законы
Клятва Гиппократа
Международная клятва врачей
Международный кодекс медицинской этики
Кодекс врачебной этики РФ
Положение о медицинской этике в условиях бедствий
Охрана здоровья в РФ
Законодательство об охране здоровья граждан
Закон г.Москвы "О молодежи"
Льготы для детей-инвалидов
Права пациента
Законодательство по вопросам cемьи, беременности и родов и ухода за ребенком, вспомогательных методов репродукции (права беременных и тп)
Права беременной женщины
Семейный кодекс
Об актах гражданского состояния
Постановление о перечне социальных показаний для прерывания беременности
Выдержки из трудового кодекса
Московские льготы для многодетной семьи
Нормы для беременных по работе с компьютером
Закон Московской области о порядке обеспечения полноценным питанием беременных, кормящих матерей и детей до 3 лет
Пособие по временной нетрудоспособности
Приказ о профилактике внутрибольничных инфекций в роддомах - Права роженицы
Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
Ведение родов при узком тазе
Применение вспомогательных репродуктивных технологий в лечение бесплодия
Приказ о беспрепятственном доступе маломобильных граждан к объектам инфраструктуры г. Москвы
Документы по вакцинации в РФ
Вакцинальные осложнения
Календарь прививок
Транспортировка и хранение вакцин
Перечень работ с риском инфекционных заболеваний
Закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
О профилактике гриппа
Санитарная гигиена
О сан-эпид благополучии населения
Протокол ведения больных чесоткой

клиники
Клиники, медцентры Москвы
Экстренная помощь в Москве
Правовая информация по ОМС
Акушерско-гинекологические учреждения Москвы
Отзывы
ЦНИИКВИ
Московский центр токсоплазмоза
Клиники, медцентры Питера

донорство
Законодательство
Кто может стать донором
Противопоказания к сдаче крови
Рекомендации донорам
Льготы
Где можно сдать кровь в Москве
Поддерживающие акции
Другие варианты помощи в онкогематологических отделениях

беременность и роды
Лекции
Роддома
График мойки роддомов Москвы в 2007г
Роды
Курсы подготовки к родам

Беременность и вождение автомобиля
Автознаки для беременных
Стволовые клетки
Многодетность
Православная мать
Сайты для беременных (отзывы от роддомах, книги, галереи беременности)
Товары для мам и малышей
Беременность в Санкт-Петербурге
Имена
Литература

график мойки роддомов

медико-генетические консультации

упражнения Кегеля

дети

прививки

педиатр

детский гинеколог

грудное вскармливание

увлажнители

молочные железы

физиотерапия в акушерстве и гинекологии

фармацевт

диетолог

антибиотики

Косметология

гепатиты

общая хирургия
когда нужно срочно идти к хирургу
острый живот - чего делать нельзя
основные ошибки в экстренных ситуациях и при травмах
порядок оказания первой помощи в походных условиях
правила иммобилизации при переломах
чего нельзя делать при потере сознания
как отличить тяжелое опьянение от черепно-мозговой травмы
что делать, если ребенок подавился
вопросы, которые надо обсудить с хирургом, готовясь к операции
после операции - если что-то пошло не так

травматолог-ортопед, мануальный терапевт

стоматология

Микозы

контактные линзы

Cтрептококк группы Б

патронат, усыновление, опека

психотерапевт

психологическая помощь

дети
Одежда и мебель для ребенка

права женщин (насилие)

Самоосмотр молочных желез

Особенности диагностики патологии молочных желез

благотворительность
Детская больница
Детский благотворительный фонд помощи больным вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией
Детдома
Украинская Открытая Ассоциация Организаций, Групп и Лиц, работающих с детьми, страдающими онкозаболеваниями
Региональная общественная организация ДЕТИ И РОДИТЕЛИ ПРОТИВ РАКА
WWF - Всемирный фонд охраны дикой природы

Туризм





    © Использование авторских материалов с сайта разрешено только при получении официального согласия и с активной ссылкой на источник.
    © Использование размещенных на сайте фотографий, цитат из писем и личной информации о пациентах запрещено.
        Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения
        и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
Rambler's Top100 Яндекс цитирования Наша статистика

В начало